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Soplos, tos, arritmias, ascitis en animales jóvenes…¿signos de qué? Construye tus diferenciales
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Autor: Pablo M. Cortés Sánchez, Ldo Veterinaria, MVM(R), certAVP(VC), Acre. AVEPA Cardiologia, Pg cert VPS, GPcert Cardiology, MRCVS.
Módulo Soplos, tos, arritmias, ascitis en animales jóvenes…¿signos de qué? Construye tus diferenciales
Parte 1
1.1
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Los signos clínicos de enfermedad cardíaca pueden ser muy diversos, y no existe un cuadro clínico único, particularmente dada la diferente fisiopatología de las distintas enfermedades cardíacas congénitas. Por tanto, debemos tener en cuenta la reseña y la exploración física completa para contextualizar cualquier alteración detectada, siendo siempre el signo clínico más específico de enfermedad cardíaca la intolerancia al ejercicio. Es también frecuente que los cachorros o animales jóvenes con enfermedad cardíaca presenten retraso en el crecimiento o falta de desarrollo muscular, como el animal de la imagen con cardiomiopatia dilatada juvenil (11 meses) secundaria a déficit de taurina.
1.2
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Se ha descrito que más del 90% de los cachorros de aproximadamente 6 meses que presentaban soplo sufrían de enfermedad cardíaca. Lo que indica que “todo soplo es culpable hasta que se demuestre lo contrario”. Los soplos inocentes ocurren principalmente en animales muy jóvenes, de 3 meses o menos, con hematocritos bajos, por ejemplo porque sufran de una parasitosis, y de razas gigantes o extremadamente atléticas. Los soplos inocentes son siempre de grado I-II/VI y se localizan siempre en la base cardíaca. Cualquier otras localización o una intensidad de III/VI o superior debe hacernos siempre sospechar de enfermedad cardíaca, por lo que la literatura describe que todo soplo de estas características es susceptible de ser investigado mediante ecocardiografía.
1.3
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La intensidad de los soplos detectados en la exploración física del cachorro es de crucial importancia para decidir su relevancia. Se ha descrito que tanto en la estenosis pulmonar como en la estenosis subaórtica, la intensidad del soplo se correlaciona directamente con la severidad de la patología. De esta manera un soplo grado II/VI suele asociarse a una enfermedad leve, de escasa repercusión hemodinámica, y un soplo grado V/VI o superior suele ser indicativo de estenosis grave y repercusión hemodinámica importante, afectando a la esperanza de vida del animal.
Imagen obtenida de Caivano D, Dickson D, Martin M, Rishniw M. Murmur intensity in adult dogs with pulmonic and subaortic stenosis reflects disease severity. J Small Anim Pract. 2018 Mar;59(3):161-166. doi: 10.1111/jsap.12760. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29023732.
1.4
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En casos de estenosis subaórtica la intensidad del soplo se correlaciona directamente con la severidad de la patología. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en la estenosis subaórtica puede haber un marcado aumento de la severidad a lo largo del desarrollo del cachorro, por lo que si el animal presenta un soplo de grado bajo a edad temprana, aun puede progresar a una enfermedad de severidad moderada, o incluso grave, por lo que debe reevaluarse frecuentemente hasta la edad adulta, sin asumir que un grado bajo es de poca relevancia. Si el animal está próximo a su edad adulta, entonces sí, podremos inferir que un soplo leve corresponde probablemente a una enfermedad leve.
Imagen obtenida de Caivano D, Dickson D, Martin M, Rishniw M. Murmur intensity in adult dogs with pulmonic and subaortic stenosis reflects disease severity. J Small Anim Pract. 2018 Mar;59(3):161-166. doi: 10.1111/jsap.12760. Epub 2017 Oct 11. PMID: 29023732.
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Parte 2
2.1
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El conducto arterioro persistente (CAP) con shunt izquierda-derecha, produce un soplo continuo. Esto ocurre porque la presión en la aorta es superior a la presión en la arteria pulmonar durante todo el ciclo cardíaco, de forma que la sangre fluye de izquierda a derecha tanto en sístole como en diástole. Sin embargo, con CAP de gran tamaño la sobrecarga de volumen del circuito pulmonar puede aumentar la presión en la arteria pulmonar de forma que las presiones se igualen en ciertos momentos del ciclo cardíaco, habitualmente la diástole. De este modo el soplo dejará de ser continuo y pasará a ser sistólico. Si la presión en la arteria pulmonar supera a la de la aorta, habrá shunt derecha-izquierda en sístole y de nuevo un soplo exclusivamente sistólico. Imagen ecocardiografica de arteria pulmonar muy dilatada en curso de CAP.
2.2
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Algunas patologías cardíacas congénitas en el perro, como el defecto del septo interatrial o la vena cava craneal izquierda persistente, no producen soplo. De este modo, debemos recalcar que la ausencia de soplo no excluye completamente la presencia de enfermedad cardíaca congénita, si bien la hace mucho menos probable, dado que las tres patologías congénitas más frecuentes, el conducto arterioso persistente, la estenosis pulmonar y la estenosis subaórtica, sí presentan soplo, y además su intensidad se correlaciona con su gravedad. Los perros con defecto del septo interatrial suelen presentar marcada intolerancia al ejercicio, si hay shunt derecha-izquierda como en la imagen.
2.3
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Algunos soplos, aunque presentes, pueden ser difíciles de auscultar, debido a sus características sonoras o su localización. Por ejemplo los soplos en casos de displasia tricúspide suelen ser muy difíciles de auscultar, particularmente si existe un grave defecto de la válvula y la sangre apenas se acelera al regurgitar. La presencia de ascitis o derrame pleural también puede dificultar la detección del soplo. El paciente de la imagen se recibió remitido por una posible parasitosis por la distensión abdominal sin presencia de soplo auscultable. Realmente sufría de displasia tricúspide grave en fallo cardíaco congestivo.
2.4
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La realización de screening de enfermedad cardíaca congénita mediante la auscultación ha arrojado resultados pobres a lo largo de la historia, dado que algunos soplos pueden ser difíciles de auscultar debido a su localización a características sonoras. Por ello, actualmente, la recomendación generalizada es realizar una ecocardiografía de screening en aquellas razas que están predispuestas a enfermedad cardiaca congénita como el Bóxer, Bulldog francés, Bulldog inglés, Pastor alemán, Bull terrier, Dogo de Burdeos, Terranova, American Staffordshire terrier, Pinscher, Golden retriever y Labrador. Esta ecocardiografía debe realizarse a lo largo del primer año de vida del animal. En la imagen cardiopatía congénita múltiple.
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Parte 3
3.1
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Acorde a la evidencia científica la tos en ausencia de taquipnea es un signo de enfermedad respiratoria y NO de enfermedad cardíaca. La antigua creencia de que los perros con edema pulmonar tosen, ha sido refutada en múltiples ocasiones. Acorde a los últimos estudios, el 100% de perros con edema de pulmón tienen taquipnea, mientras menos del 30% presentan tos, y el 0% presentan tos sin taquipnea. Adicionalmente, la tos es corriente en perros de raza pequeña y edad avanzada, muy frecuentemente afectados por enfermedad respiratoria (imagen: radiografía lateral derecha de paciente recibido por “tos cardiaca”). Cuando visitamos cachorros no tendremos este factor de confusión, de forma que podemos concluir que la tos en cachorros NO es indicativa de enfermedad cardíaca, sino respiratoria.
3.2
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Algunas patologías congénitas, como el conducto arterioso persitente (CAP) o la displasia mitral (DM) pueden conducir a fallo cardíaco congestivo izquierdo en edad temprana. El edema pulmonar se detectará en la exploración física a través de la identificación de taquipnea y crepitaciones húmedas en el pulmón. Dado que tanto el CAP como la DM producen soplo, de intensidad acorde a la gravedad, los signos respiratorios se acompañarán de un soplo grado IV/VI o superior. En la imagen radiografía lateral derecha de un cachorro de 8 meses con taquipnea y disnea, carente de tos, y con un soplo continuo grado VI/VI. Su diagnostico fue de CAP en fallo cardíaco congestivo izquierdo.
3.3
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Algunas patologías no cardiacas que afectan a los cachorros pueden dar lugar a signos respiratorios acompañados de un soplo. Por ejemplo la infestación por vermes pulmonares suele dar lugar a tos y taquipnea, y al producir anemia puede dar lugar a un soplo de baja intensidad (I-II/VI) localizado en la base cardíaca. Si el signo principal es tos, debemos centrarnos en enfermedad respiratoria, particularmente si es soplo es de baja intensidad. En la imagen radiografía lateral de un cachorro infestado por Angiostrongylus vasorum, con tos, disnea y soplo grado I/VI en base cardiaca, asociado a Htc: 18%.
3.4
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Las arritmias de origen extracardiaco son infrecuentes en los cachorros, dado que las patologías que pueden dar lugar a ellas, como los tumores esplénicos, la dilatación torsión gástrica, el dolor crónico o la azotemia no se suelen observar en animales jóvenes. Por tanto, la detección de una arritmia en un cachorro es indicativo de enfermedad cardíaca en la inmensa mayoría de los casos. Debe tenerse especial atención a la arritmia sinusal respiratoria fisiológica, pues ésta puede ser muy acentuada en algunos cachorros, sobre todo en las razas braquicefálicas. En la imagen ECG con arritmia sinusal respiratoria muy acentuada.
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Parte 4
4.1
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La estenosis subaórtica (ESA) cursa en muchas ocasiones con arritmias ventriculares. Se cree que su origen se encuentra en áreas de fibrosis en miocardios muy hipertrofiados, por lo que suelen ocurrir más frecuentemente en animales adultos que en cachorros. Sin embargo, su presencia en animales jóvenes es un signo de mal pronóstico. Un ECG es la única manera de tipificar estas arritmias, siendo recomendable un estudio ECG Holter de 24 horas para valorar su malignidad y posibilidad de muerte súbita. En la imagen taquicardia ventricular detectada en ECG Holter en un perro con ESA severa.
4.2
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La estenosis pulmonar puede cursar con arritmias ventriculares. Éstas suelen aparecer principalmente en animales con formas graves de la enfermedad, y son el principal motivo de complicaciones durante la valvuloplastia pulmonar. Su detección en un cachorro es, por tanto, un signo de mal pronóstico y un factor a considerar de cara a valorar los riesgos asociados a la cirugía, recomendándose un estudio ECG Holter de 24 horas. Adicionalmente a las arritmias, casi todos los animales demostrarán en el ECG anomalías de conducción intraventricular debido a la hipertrofia del ventrículo derecho. En la imagen, ECG de perro con estenosis pulmonar grave, con morfología de hipertrofia derecha y extrasístoles ventriculares en dobletes.
4.3
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La ascitis, o derrame abdominal, puede sobrevenir por diferentes causas, pero las dos más frecuentes en cachorros son la hipoalbuminemia y el fallo cardíaco congestivo derecho (FCCd). La displasia tricúspide grave puede conducir a FCCd en animales muy jóvenes. Otra patología congénita que puede llevar a FCCd es la estenosis pulmonar, aunque ésta suele hacerlo en animales de mayor edad. El derrame abdominal puede presentarse de forma aislada, o acompañado de derrame pleural y/o pericárdico (en la imagen radiografía de cachorro con displasia tricúspide en FCCd, con derrame pleural, pericárdico y abdominal).
4.4
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El líquido acumulado en los derrames secundarios a fallo cardíaco congestivo (FCC) suele ser un trasudado modificado pobre en proteínas (1-2mg/dl), con moderada turbidez y de color rosaceo o anaranjado (en la imagen). En casos de hipoalbuminemia el líquido derramado suele ser un trasudado puro, carente de proteínas y de aspecto completamente acuoso. El contenido proteico de los trasudados en casos de FCC puede aumentar con la cronicidad del derrame, de forma que a veces puede estar próximo al límite del exudado. Sin embargo, su contenido en células continuará siendo bajo, lo que ayudará a diferenciarlo por ejemplo de un exudado séptico.
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Parte 5
5.1
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La intolerancia al ejercicio es el signo más específico de enfermedad cardíaca. A diferencia de otros signos clínicos, la intolerancia al ejercicio puede estar presente en cualquier patología cardíaca, independientemente de cuál sea su fisiopatología. De este modo, un cachorro con conducto arterioso persistente suele presentar intolerancia al ejercicio antes de desarrollar edema pulmonar, y uno con estenosis pulmonar suele presentar intolerancia al ejercicio antes que tener síncopes o derrame abdominal. Sin embargo, es cierto que algunos animales jóvenes están tan llenos de energía que no presentarán este signo clínico aun en presencia de enfermedad grave. Imagen ecocardiográfica de estenosis pulmonar grave en cachorro intolerante al ejercicio.
5.2
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La debilidad del tercio posterior es un signo clínico que suele interpretarse como de origen neurológico u ortopédico. Sin embargo, los animales con conducto arterioso persistente (CAP) de gran tamaño, que ha llegado a revertir el flujo a derecha-izquierda, presentan este signo clínico. Esto ocurre porque la sangre venosa de la arteria pulmonar entra en la aorta y se distribuye por la circulación sistémica. Dado que el CAP se inserta aguas abajo respecto al tronco braquicefálico, la sangre pobre en oxígeno se dirigirá exclusivamente al tercio posterior del animal. La debilidad posterior en caso de CAP con shunt derecha-izquierda se agrava notoriamente si se somete al animal a un pequeño esfuerzo. Esto se verá acompañado de cianosis diferencial (en la imagen).
5.3
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El síncope es un signo clínico habitualmente asociado a enfermedad cardíaca grave. En los cachorros es poco común, y si está presente es un signo de mal pronóstico. En la mayor parte de las ocasiones estos síncopes son consecuencia de arritmias ventriculares, más prevalentes en casos de estenosis pulmonar y estenosis subaórtica. Los animales afectados por patologías con shunt derecha-izquierda, como el CAP revertido, o la tetralogía de Fallot, también pueden sufrir de síncopes, que son en este caso secundarios a la hipoxia. Imagen ecocardiografica de tetralogia de Fallot.
5.4
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Podemos resumir de esta manera que los signos clínicos más habituales de patología cardíaca en cachorros son la intolerancia al ejercicio y la presencia de un soplo de intensidad III/VI o superior, por lo que los animales jóvenes con este cuadro clínico deben ser siempre referidos para ecocardiografía. Otros signos clínicos como las arritmias, el derrame abominal, los síncopes o la debilidad del tercio posterior son menos frecuentes, pero en caso de estar presentes son indicativos de mal pronóstico. Imagen ecocardiográfica de estenosis subaórtica muy severa en paciente con intolerancia al ejercicio y síncopes.
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