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Temas de cardiomiopatías felinas

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Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

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Autor: Domingo Casamián, Lic. Vet., CertSAM DVC DECVIM-CA MRCVS. Profesor y Jefe del Servicio de Cardiología, Respiratorio y Cardiología. Intervencionista, Hospital Veterinario UCV, Universidad Católica de Valencia

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Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Parte 1 - Presentación clínica, oxigenación, estrés y drenaje de efusión

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1.1

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En primer lugar, hay que recordar que el fallo cardiaco congestivo izquierdo (FCCa) no solo causa edema pulmonar (como es el caso en el perro) si no que en gatos es muy frecuente que cause efusión pleural aislada o efusión pleural combinada con edema pulmonar. El tratamiento de estas presentaciones clínicas tiene connotaciones diferentes. También es importante tener en cuenta que prácticamente no existen estudios clínicos robustos en el tratamiento del fallo cardiaco congestivo en gato (y menos aún en la fase aguda) y que la mayoría de las recomendaciones provienen de extrapolaciones de otras especies, de estudios experimentales, de practica general, o de mi experiencia personal como especialista.

Vídeo 1.1: Radiografía torácica de un gato con cardiomiopatía hipertrófica en fallo cardiaco congestivo mostrando cardiomegalia, un patrón pulmonar multifocal heterogéneo y leve efusión pleural.

1.2

Normalmente este fallo se produce por cardiomiopatía hipertrófica o restrictiva y es pues principalmente un fallo cardiaco diastólico, aunque puede existir, en algunos casos, disfunción sistólica asociada. También cabe recordar que el fallo cardiaco izquierdo en gatos presenta siempre con taquipnea y disnea por edema pulmonar o efusión pleural, pero, al contrario que en el perro, puede presentar con bradicardia o frecuencia cardiaca normal: no siempre causa taquicardia.

1.3

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Dos aspectos fundamentales del tratamiento del FCCa son la administración de oxigeno y evitar el estrés. Obviar estos dos aspectos puede tener consecuencias fatales. Cómo administrar oxigeno a nuestro paciente dependerá, en la práctica, de como lo toleré mejor sin generar estrés, ya sea de manera directa desde el circuito, a través de mascarilla, en jaula de oxigeno, o con catéter intranasal. Todos los procedimientos, ya sean de diagnóstico o tratamiento, como realizar una ecografía torácica inicial, o poner una vía intravenosa, deben realizarse minimizando el estrés del paciente al máximo. Para ello puede ser útil realizar todos los procedimientos de manera muy pausada y seriada, con intervalos de descanso en una jaula de oxigeno. A veces puede ser útil el uso de sedación con butorfanol (0.1-0.4mg/kg).

Vídeo 1.3. Video de un gato (diagnosticado después de cardimiopatia restrictiva y fallo cardiaco congestivo) recibiendo oxigeno en una incubadora nada más ser admitido antes de, con cuidado, administración constante de oxígeno y evitando el estrés, poner una vía intravenosa y realizar una ecografía torácica inicial.

 

1.4

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Cuando existe efusión pleural moderada a severa esta debe siempre drenarse tan pronto como sea posible. Al contrario que el edema pulmonar, que mejorará relativamente rápidamente con la terapia medica, la efusión pleural tardará mucho en resolverse con esta si no se drena, y puede llevar a una situación en la que el paciente esté, exacerbado por la diuresis, deshidratado e hipovolémico, y todavía con una disnea severa por la efusión pleural. El drenaje puede realizarse simplemente con una palomilla, una llave de tres vías y una jeringuilla. Es importante no dejar la palomilla “flotando” libremente en el tórax para evitar laceraciones de estructuras intratorácicas (hay que mantenerla estática mientras se realiza la extracción a ser posible apoyada sobre la pleura parietal). Se puede elegir el lugar de incisión (y monitorizar la resolución de la efusión una vez realizada) con ecografía; si esta no está disponible la toracocentesis se realiza en el 7-8 espacio intercostal a la altura de la unión costocondral. El paciente tiene que estar suficientemente inmóvil y dependiendo de su nivel de movilidad puede realizarse sin sedación con anestesia local o con sedación con butorfanol. En algunos casos, pueden ser necesarias sedaciones más profundas, hasta incluso anestesia general con intubación, para el que normalmente se utiliza alfaxolona. Para gatos muy agresivos puede utilizarse, inicialmente para el manejo, una inyección intramuscular de butorfanol (0.2mg/kg)/midazolam (0.2mg/kg)/alfaxolona (2 mg/kg).

Imagen 1.4. Imagen ecográfica de una efusión pleural severa mostrando una capa hipoecogénica (flecha azul) sustituyendo a la imagen normal del pulmón y en la que flotan las estructuras intratorácicas (flecha roja).

Kit básico necesario para realizar una toracocentesis: jeringuilla, llave de tres vías y palomilla.

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Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Parte 2 - Diuréticos, anticoagulantes, inotropos y otras opciones terapéuticas

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2.1

La furosemida, un diurético del asa que tiene probablemente también un efecto venodilatador cuando se administra intravenoso, es la medicación fundamental en el tratamiento del FCCa.  La dosis de furosemida debe individualizarse a la severidad de cada caso. Como referencia, durante la hospitalización, se administran dosis iniciales intravenosas de 1-4mg/kg cada 2-6 horas. Si no se ha podido establecer una vía intravenosa rápidamente (Ej. gato agresivo que necesita sedación profunda) puede administrarse una dosis subcutánea inicialmente mientras se estabiliza unos minutos en oxígeno. En los gatos con efusión pleural sin edema pulmonar se puede ser mucho más conservador con la posología de furosemida pues tras el drenaje se elimina la causa principal de la disnea (Ej. 2mg/kg cada 8-12 horas).  

2.2

Los gatos con cardiomiopatías avanzadas tienen un riesgo significativo de sufrir tromboembolismo pulmonar, y la prevención de este es una parte fundamental del tratamiento. El clopidogrel ha demostrado mayor eficacia clínica que la aspirina y es la medicación de primera elección.  Se aconseja empezar, en cuanto sea posible, con una dosis de carga de 75mg/gato para luego continuar, a las 24 horas y ya de manera continua, con una dosis de 18.75mg/gato/día.

2.3

El pimobendan, un inótropo positivo y vasodilatador, puede utilizarse sobre todo en aquellos casos en los que se observa disfunción sistólica y con ausencia de obstrucción significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo (SAM asociado). La dosis de pimobendan es similar a la de perros (0.15mg/kg dos veces al día intravenosa o 0.15-0.3mg/kg dos veces al día oral). El principal estudio del pimobendan en gatos no ha demostrado beneficios clínicos en el manejo del fallo cardiaco congestivo crónico en gatos con cardiomiopatía hipertrófica, aunque no se puede descartar que existan subpoblaciones (Ej. gatos con disfunción sistólica o sin SAM) en las que pudiera reportar beneficio. No existen estudios sobre su uso clínico en el manejo del FCCa.

2.4

No tenemos estudios robustos que demuestren si la terapia encaminada a bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona con iECAs, como benazeprilo, y  espironolactona tiene beneficios clínicos en el manejo crónico o agudo del fallo cardiaco congestivo en gatos con cardiomiopatías. Normalmente, sin embargo, son dos medicaciones que no suelen utilizarse en la fase aguda de la enfermedad; si se utilizan se reservarán para su uso una vez el paciente este estable. Se puede por ejemplo considerar su uso una vez el paciente está estabilizado tras 7-10 días de tratamiento en una de las revisiones, sobre todo, si el paciente tolera bien la administración de pastillas (un problema habitual en gatos), tiene una función renal adecuada y/o tiene tendencia a la hipokalemia. No deben utilizarse b-bloqueantes en los gatos con FCCa pues empeoraría la función miocárdica y podría ser fatal. En la mayoría de casos, tampoco debe utilizarse diltiazem, con la excepción de aquellos con arritmias supraventriculares severas que requieran tratamiento inmediato.

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Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Parte 3 - Venodilatadores, monitorización y control de procesos asociados

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3.1

Las cardiomiopatías felinas son enfermedades que causan primordialmente fallo diastólico y la disminución de la precarga por medio de venodilatadores puede ayudar al manejo del FCCa. La nitroglicerina, un venodilatador, puede administrarse como pomada cutánea que se aplica a la piel de la oreja normalmente (para evitar que la laman) a 0.5-0.75 cm cada 8 horas o como infusión a 1-6 ug/kg/minuto. El nitroprusiato es dilatador arterial y venodilatador, y se utiliza a dosis de 1-5ug/kg/minuto. Solo deben utilizarse vasodilatadores en unidades con monitorización de cuidados intensivos constante y con una monitorización estricta de la presión sanguínea. El nitroprusiato puede producir a menudo disminución excesiva de la presión sanguínea y se utiliza a menudo con un inótropo positivo como la dobutamina a (0.5-3ug/kg/min-algunos gatos toleran dosis más altas) y pimobendan. La dobutamina puede inducir arritmias y esto refuerza el concepto de una monitorización exhaustiva (incluyendo electrografía continua) en estos pacientes. Ya sea por desarrollo de tolerancia o por toxicidad por cianuro (nitropusiato) estos fármacos no deben utilizarse más de 24-48 horas. Se recomienda, si van a utilizarse estas drogas por primera vez, consultar con un especialista en cardiología e informarse bien de la manera de preparación de la infusión y los efectos secundarios.

3.2

La monitorización de la respuesta al tratamiento es un aspecto primordial de la terapia que guiará como se va realizando la disminución gradual de furosemida y ajuste de los otros tratamientos hasta llegar al tratamiento oral que llevará el paciente en casa. Para ello se utiliza como base la mejora de la frecuencia respiratoria, disnea y esfuerzo respiratorio y, en pacientes taquicárdicos, la disminución de la frecuencia cardiaca. Puede también apoyarse en la monitorización del intercambio de gases por pulsioximetría o gases arteriales y la ecografía torácica seriada para ver la resolución gradual de las líneas B y/o la no recurrencia de efusión pleural. En algunos casos puede también utilizarse radiografía y ecocardiografía tras los primeros 24-48h de tratamiento para documentar mejoría en el patrón pulmonar y/o la estimación de presiones de llenado ventriculares izquierdas diastólicas.

3.3

Otra parte fundamental del manejo de estos pacientes es el manejo de los procesos asociados y efectos secundarios de la enfermedad y su tratamiento. Daño renal agudo, hipocalemia y desidratación severa son algunas de las más importantes. Debe establecerse inicialmente la función renal y concentraciones electrolíticas (en particular el potasio) y monitorizar estas durante el tratamiento. Debe observarse muy de cerca si el paciente ingiere alimentos o agua pues la terapia agresiva normalmente requerida puede provocar una desidratación severa. Si el paciente no ingiere agua suficiente o alimentos durante las primeras 12 horas de tratamiento debe tenerse en cuenta y considerar estrategias para su manejo (Ej. administración de estimulantes del apetito, colocación de un tubo de alimentación nasoesofágico). No suele recomendarse  fluidoterapia, aunque si es necesaria debe hacerse a con soluciones hipótónicas y a volúmenes bajos.

3.4

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No es poco habitual observar arritmias ventriculares o supraventriculares durante el fallo cardiaco. En general estas no son severas y es muy poco habitual que requieran tratamiento. Puede existir una arritmia ventricular simple (Ej. complejos sueltos o parejas o tripletes ocasionales, ritmo ventriculares dentro frecuencias cardiacas normales) o supraventriculares (latidos ectópicos ocasionales, taquicardias ocasionales no sostenidas, fibrilación atrial con frecuencias cardiacas normales) que normalmente no requieran tratamiento y el clínico debe centrarse en el tratamiento del fallo cardiaco congestivo. Una regla práctica es que si la frecuencia cardiaca general está dentro de un rango aceptable (Ej. hasta 220-240 lpm) es poco probable que se vaya a considerar tratamiento para la arritmia. Para aquellas arritmias supraventriculares (taquicardia ventricular o fibrilación atrial con frecuencias cardiacas muy elevadas) o ventriculares (taquicardia ventricular con frecuencias cardiacas muy elevadas) aconsejaríamos la consulta o referencia a un especialista en cardiología para su tratamiento pues suelen ser situaciones clínicas complejas.

Figura 3.4: Electrocardiograma en un paciente en FCCa secundario a una cardiomiopatía mostrando ritmo sinusal con complejos prematuros ventriculares ocasionales. Esta arritmia, como una gran mayoría en gatos, no necesita tratamiento.

charla

Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Parte 4 - Nota de voz - Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

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FCCA: signos clínicos, frecuencia cardiaca variable; Tratamiento: oxígeno y evitar estrés. Cómo administrar el oxígeno. Cómo minimizar el estrés. Drenar efusión pleural. Furosemida.  Antitrombótico, clopidogrel. Pimobendán. Espironolactona. Betabloqueantes. Diltiazem. Venodilatadores en monitorización continua. Monitorización.  Efectos secundarios hemodinámicos. Alimentación, hidratación.  Arritmias.

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Módulo Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Parte 5 - Quiz rápido

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Quiz rápido - Módulo: Fallo cardiaco congestivo agudo y cardiología felina: estrategias terapéuticas

Autor - Domingo Casamián Sorrosal, Lic. Vet., CertSAM DVC DECVIM-CA MRCVS. Profesor y Jefe del Servicio de Cardiología, Respiratorio y Cardiología. Intervencionista, Hospital Veterinario UCV, Universidad Católica de Valencia.

1 / 10

El fallo cardiaco congestivo izquierdo en gatos puede causar edema pulmonar y/o efusión pleural.

2 / 10

En fallo cardiaco congestivo agudo en gatos la efusión pleural moderada a severa no es necesaria drenarla, se resuelve rápidamente dando dosis adecuadas y continuas de furosemida.

3 / 10

En gatos es común la aparición de fibrilación atrial en fallo cardiaco congestivo agudo y es siempre necesaria la administración de digoxina para disminuir su frecuencia cardiaca.

4 / 10

Debe monitorizarse la urea, creatinina y electrolitos durante el tratamiento del fallo cardiaco congestivo agudo para detectar azotemia severa asociada a fallo renal agudo e hipokalemia.

5 / 10

La base del tratamiento de fallo cardiaco en gatos es la oxigenoterapia, evitar el estrés, drenar efusión pleural si existe, administrar terapia de furosemida adecuada y comenzar terapia con clopidogrel.

6 / 10

El pimobendan ha demostrado que es eficaz en el manejo del fallo cardiaco crónico en gatos con cardiomiopatía pero es menos útil clínicamente cuando tratamos el fallo cardiaco agudo.

7 / 10

Existen estudios robustos que han demostrado que la espironolactona y el benazeprilo mejoran la supervivencia y disminuyen el tiempo de hospitalización en gatos con fallo cardiaco congestivo secundario a cardiomiopatía.

8 / 10

Nunca debe administrarse atenolol u otro b-bloqueante en gatos con fallo cardiaco congestivo agudo.

9 / 10

El nitroprusiato y nitroglicerina son como la dobutamina y el pimobendan inótropos positivos.

10 / 10

Muchas veces se observan arritmias ventriculares o supraventriculares en gatos con cardimiopatias y fallo cardiaco congestivo, pero estas raramente necesitan tratamiento.

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