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Claves para el uso adecuado de diuréticos como parte del manejo de la enfermedad cardíaca en el perro

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Isemid® de Ceva Salud Animal

Claves para el uso adecuado de diuréticos como parte del manejo de la enfermedad cardíaca en el perro

Isemid®: monografía técnica

Datos científicos relativos a la insuficiencia cardíaca congestiva. Presentación de los datos farmacológicos y clínicos de Isemid®.

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El Santo Grial: cómo elegir el diurético adecuado y a la dosis correcta

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Insuficiencia cardiaca congestiva

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Modelado de farmacocinética y farmacodinamia poblacional de torasemida y furosemida después de la administración oral repetida en perros sanos

La torasemida es un diurético de asa autorizado para perros para el edema pulmonar cardiogénico.

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"La importancia de la terapia múltiple en cardiología" - Entrevista con Pedro Esteve

Los especialistas recomiendan el uso de la Espironolactona en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva

Algoritmo para el diagnóstico del paciente cardiaco

Criterios a valorar, diagnóstico, tratamiento y seguimiento: todo en uno

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Aquí encontraran lo que necesitan para concienciar de sobre las patologías del corazón.

The BEnazepril Spironolactone STudy (BESST)

Eficacia clínica de la combinación de benaceprilo y espironolactona en perro con ICC debida a una patología mixomatosa de la válvula mitral.

Vídeo de 2 min.: una molécula diferente que aporta más que la furosemida

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son tus mejores aliados para el manejo de las cardiopatías caninas.

Por fin entenderás como funciona el eje RAA (video muy chulo)

¿Cómo se produce el bloqueo completo del eje renina -angiotensina-aldosterona?

Cardio Academy. Susana Susana Serrano

¿Qué debo tener en cuenta antes de anestesiar un cardiópata?

Cardio Academy. Pedro Esteve

La radiografía de tórax y el TAC, ¿Cómo sacarles el mejor partido?

Cardio Academy Javier Duque

La fisiología, diagnóstico y clasificación del eje cardio-renal a través de casos clínicos

Cardio Academy. Pedro Esteve

¿Cuándo sugerir una cirugía cardiaca?

Carpodiem Study

Presentado por el profesor M. Oyama

Como detectar cardiopatías en la clínica. Jorge Prieto

Guía y consejos de la visita cardiológica

Webseminar II Susana Serrano: Ecocardiografía básica con mi ecógrafo

De la mano de Susana Serrano podrás conseguir detectar cardiopatías con tu propio ecógrafo.

Conferencia BESST Study Dr. Atkins

Eficacia de Cardalis en perros con insuficiencia cardíaca congestiva debida a enfermedad mixomatosa de la válvula mitral.

Formación WhatsApp

Microlearning vía WhatsApp

Módulo: ¿Por qué los diuréticos son fundamentales en el tratamiento de muchas cardiopatías? Cómo elegir el más adecuado en cada caso

Patrocinado por Isemid® de Ceva Salud Animal
Óscar Monge

DVM, GpCert Cardiology ISVPS, Máster en ecocardiografía, TC cardíaco e intervencionismo estructural cardiaco por la Sociedad Española de Imagen Cardíaca. Responsable del Servicio de Cardiología, HV Mediterráneo, IVC Evidensia. Creador Cardio Podvet.

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Módulo: ¿Por qué los diuréticos son fundamentales en el tratamiento de muchas cardiopatías? Cómo elegir el más adecuado en cada caso

Parte 1

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1.1

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La insuficiencia cardíaca congestiva es un síndrome que se produce tras una reducción marcada del gasto cardíaco de forma secundaria a una enfermedad cardíaca. Esto produce que se activen los mecanismos compensadores neuro-hormonales como la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona o la activación del sistema nervioso simpático.

El objetivo de estos mecanismos va a ser aumentar el gasto cardíaco mediante la vasoconstricción periférica y la retención de sodio y agua. Esto produce un aumento del volumen presente en el compartimento intravascular.

Por desgracia, la activación crónica de estos mecanismos compensadores acaba produciendo una sobrecarga de volumen y presión a nivel cardíaco y vascular, produciendo según que lado del corazón se encuentre afectado un aumento de la presión en los capilares pulmonares o sistémicos.

1.2

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en diferentes fases:

  • Anamnesis: raza, edad y sexo son factores predisponentes a diferentes alteraciones cardíacas que pueden ayudarnos a orientar nuestra toma de decisiones en cada caso, ya que en un paciente joven es más fácil que tengamos alguna alteración de tipo congénito como un conducto arterioso persistente y, sin embargo, en un paciente geriátrico es más fácil que presente alguna alteración degenerativa crónica como una enfermedad mitral.
  • La evolución de los síntomas, si han aparecido de forma aguda o progresiva, o incluso que cambios han observado ellos en el paciente, puede orientarnos hacia enfermedades cardíacas o respiratorias.
  • No debemos realizar preguntas que puedan condicionar las respuestas de los tutores.

1.3

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en:
  • Historia clínica: nos ayudará a saber si el paciente ya estaba diagnosticado de alguna enfermedad tanto cardíaca que se haya podido descompensar, así como la presencia de otras enfermedades sistémicas que puedan provocar una alteración cardíaca de forma secundaria, incluso la presencia de enfermedades con la misma sintomatología que una enfermedad cardíaca o si, por ejemplo, se encontraba en tratamiento con algún fármaco que afecte a la función cardíaca.
  • Deberemos preguntar sobre tratamiento crónicos que tome el paciente, así como saber el estado de vacunación y desparasitación tanto interna como externa, para poder descartar (parcialmente) la presencia de alteraciones como por ejemplo la dirofilariosis o angiostrongilosis.

1.4

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en:

  • Exploración física I: detallada y sistemática. Explorando por completo al animal en busca de signos clínicos tanto de enfermedades cardíacas como de cualquier otro tipo de alteración sistémica. Recordaremos algunos de los puntos más importantes a explorar cuando buscamos detectar alteraciones cardíacas. Lo primero, deberemos fijarnos en su postura, condición corporal, actitud, etc.
  • Después comenzaremos con la exploración propiamente dicha por la parte más craneal, evaluado color de las mucosas conjuntival y oral, tiempo de rellenado capilar, presencia de pulso yugular positivo, edema en zonas declives del cuello, presencia de reflejo tusígeno, etc.
  • Posteriormente podemos pasar a la exploración de las extremidades evaluando movilidad, temperatura, etc.

Video 1. Paciente con postura ortopneica, taquipnea y disnea espiratoria marcada.

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Parte 2

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2.1

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en:

  • Exploración física II: exploraremos el abdomen en busca de organomegalias que podamos detectar mediante la palpación, evaluar el diámetro abdominal, presencia de onda ascítica o dolor.
  • Evaluaremos el pulso femoral, se recomienda utilizar el acrónimo FRISS para nombrar un pulso femoral normal que debe ser: Frecuencia normal, tipo de Ritmo, Intensidad, Sincrónico con los latidos cardíacos y Simétrico en ambas extremidades.
  • Por último, antes de pasar a la evaluación del patrón respiratorio y auscultación evaluaremos la temperatura del paciente y añadir, sobre todo en pacientes de edad avanzada, la medición de la presión arterial sistémica. Esta medición se recomienda realizarla lo primero de todo en los pacientes estables.

Artículo 1. ACVIM guía hipertensión arterial. Ver aquí.

2.2

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en diferentes fases:

  • Exploración física III: nos fijaremos en el patrón respiratorio de nuestro paciente, la presencia de taquipnea o disnea, agudo o crónico, si es espiratorio, inspiratorio o mixto. Esto nos dará información de donde se encuentra el problema que dificulta la respiración en nuestro paciente.
  • El auto deja en último lugar la auscultación tanto pulmonar como cardíaca. Esta se debe realizar en un lugar tranquilo y sin ruido, dedicando el tiempo necesario para una evaluación correcta de todos los puntos tanto pulmonares como cardíacos.
  • En la auscultación pulmonar deberemos diferenciar entre los ruidos respiratorios normales (broncovesiculares) de la presencia de crepitaciones, sibilancias, etc.

2.3

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El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestiva lo podemos dividir en diferentes fases:

  • Exploración física III: la auscultación cardíaca va a ser de gran importancia en la detección de enfermedades cardíacas tanto compensadas como descompensadas. Deberemos de diferenciar los dos sonidos normales de la auscultación cardíaca: el S1 referente al cierre de las válvulas atrio-ventriculares y S2 producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar. Aparte de estos ruidos normales deberemos evaluar el ritmo, frecuencia, intensidad o la presencia de ruidos anómalos como los soplos cardíacos.
  • Tenemos que dejar claro a los tutores que un soplo cardíaco es un signo clínico, no una enfermedad. Es decir, explicarles que un soplo es debido a que existe un flujo turbulento de la sangre dentro del corazón secundario a alguna alteración estructural cardíaca.

2.4

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El FCU y TFAST: exámenes ecográficos de urgencias enfocados a la detección de edema pulmonar y valoración del tamaño de las cámaras cardiaca. Son de gran utilidad en los pacientes con ICC para valorar la presencia de edema pulmonar sin tener que colocar al paciente en posiciones que puedan empeorar su estado.

Se pueden realizar con el paciente en decúbito esternal o en estación. Si observamos la presencia de líneas B en el examen, significa que existe la presencia de líquido en el parénquima pulmonar. Además, podremos valorar las cámaras cardíacas y determinar si la causa del edema pulmonar es una sobrecarga de presión del atrio izquierdo, o si por el contrario se trata de un problema respiratorio sin causas cardíacas asociadas.

Vídeo 2. Examen TFAST de paciente con edema pulmonar. Se observa la presencia de líneas B.

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Parte 3

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3.1

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La radiografía torácica se sigue considerando la prueba de elección para la detección de signos compatibles con edema pulmonar. Deberemos evitar colocar en decúbito lateral o supino a los pacientes que se encuentre respiratoriamente inestables optando por realizar proyecciones dorsoventrales o con el paciente en estación moviendo el equipo de radiología.

En la radiografía torácica buscaremos la presencia de un patrón intersticial o alveolar, generalmente perihiliar en las fases iniciales pero que puede volverse generalizado en estadio más avanzados. Este tipo de patrón se caracteriza por un aumento de la densidad radiológica del parénquima pulmonar, pudiendo observar broncogramas aéreos en los casos más severos con patrón alveolar asociado. Además, podremos ver otro tipo de patrones como un patrón vascular venoso con dilatación de las venas lobares.

3.2

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Con la radiografía torácica podremos valorar la silueta cardíaca y detectar la presencia de cardiomegalia y signos asociados a ella. Debemos recordar que la radiografía no es el “gold standart” para la evaluación del tamaño cardíaco y si el paciente no se encuentra correctamente posicionado en su realización puede provocar imágenes de falsa cardiomegalia.

Existen diferentes mediciones del corazón en radiografía torácica para realizar una valoración objetiva, la más utilizada es el “vertebral heart score” en la cual realizamos dos ejes perpendiculares (carina-apex y su transversal partiendo desde el aspecto dorsal de VCCau) y los trasportamos al aspecto craneal de la vertebra T4. Posteriormente sumamos el número de cuerpos vertebrales y obtenemos un valor que podremos comparar con los valores normales de la raza o el valor genérico de <10.5.

3.3

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La ecocardiografía es la prueba “gold standart” para el diagnóstico de las enfermedades estructurales cardíacas en el paciente canino. Además de evaluar los cambios anatómicos o estructurales en el corazón podremos evaluar la función o hemodinámica. Esto nos proporcionará información vital para el diagnóstico de pacientes con ICC o incluso nos avisará de que pacientes pueden estar en riesgo de descompensarse de forma temprana.

En la ecocardiografía evaluaremos principalmente el tamaño de las cámaras cardíacas, siendo necesario que para que un paciente se encuentre en ICC el atrio correspondiente se encuentre con una sobrecarga de presión y por tanto dilatado, salvo en casos muy específicos. Y examinaremos también las presiones de llenado ventricular, lo que también nos informará sobre el riesgo de nuestro paciente a desarrollar ICC.

Vídeo 3. Imagen ecocardiográfica en un corte paraesternal derecho transversal a la altura de la aorta y atrio izquierdo. Podemos ver un atrio izquierdo muy dilatado, sobre todo si lo comparamos con el diámetro aórtico (LA/Ao).

3.4

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Existen unas pautas para el tratamiento de la ICC que son válidas para la mayoría de las enfermedades cardíacas en el perro. De estas pautas quedaría excluidas las enfermedades como la estenosis pulmonar y subaórtica, donde la terapia farmacológica es ligeramente diferente.

Usaremos un inotropo positivo como el pimobendan, este lo deberemos evitar en las enfermedades que cursan con estenosis. Un vasodilator como puede ser un IECA como el benacepril, un bloqueante de los receptores de aldosterona como la espironolactona y por supuesto el uso de un diurético.

Los diuréticos del asa son los más utilizados en veterinaria. En este grupo incluimos la furosemida y la torasemida. Deberemos recordar que no se deben combinar estos dos fármacos en el mismo paciente.

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Parte 4

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4.1

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El tratamiento de la ICC casi por cualquier causa tiene un pilar fundamental que es el tratamiento con diuréticos. Si recordamos la fisiopatología, durante la ICC se produce un aumento de la precarga por retención de agua y sodio que acaba produciendo un aumento de presión y volumen en las cámaras cardíacas que se transmite a los capilares pulmonares o sistémicos.

Por tanto, el disminuir esta retención hidrosalina es fundamental para evitar la formación del edema pulmonar o ascitis y para ello se hace necesario un uso adecuado de los diuréticos, asegurando el mantener estable a nuestro paciente, pero intentando minimizar los efectos secundarios unidos a su uso.

El fármaco que va a evitar que el animal fallezca de forma aguda por ICC, principalmente izquierda, es el diurético.

4.2

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Tanto la furosemida como la torasemida son diuréticos del asa, es decir actúan sobre el asa ascendente de Henle en la nefrona evitando la reabsorción de agua e iones por parte de esta.

El efecto de ambos fármacos utilizados a dosis equivalente es muy similar, sobre todo si nos referimos a la diuresis que producen en el paciente. De la misma forma, los efectos secundarios que pueden producir si no se utilizan adecuadamente son también muy similares. Presentan diferencias en su uso que deberemos tener en cuenta.

Siempre que utilicemos terapia diurética deberemos buscar la dosis mínima efectiva de nuestro paciente, buscando mantener estable la ICC sin afectar al riñón.

Artículo 2. Ver aquí.

4.3

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La torasemida es un diurético del asa que puede presentar una serie de ventajas respecto a la furosemida: su biodisponibilidad por vía oral es mayor, no presenta resistencia diurética a largo plazo, puede administrarse solo 1 una vez al día mejorando el cumplimiento del tratamiento por parte de los tutores, se han observado efectos antihipertensivos y antifibróticos en su uso, etc.

Pero debemos saber utilizarla y dosificarla adecuadamente, ya que se considera un diurético más potente que la furosemida y su mal uso puede desencadenar en mayor afectación renal.

Por ello se recomienda un factor de conversión furosemida vs torasemida de 1/10 en las dosis más bajas y de 1/20 en las dosis más altas. Recordando que las dosis máximas de torasemida, que utilizaremos como terapia de rescate, no se deben mantener más de 4 días en el tratamiento inicial del estadio C.

4.4

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En el paciente con ICC aguda deberemos tratar de forma urgente. El autor recomienda administrar butorfanol (0,15 – 0,25 mg/kg IV-SC) si el paciente presenta distress respiratorio y oxigenoterapia como primera medida. En este caso el diurético de elección será la furosemida, preferiblemente por vía IV aunque si el paciente no tolera el manejo se podrá administra de forma SC o IM. Comenzando por una dosis de 2 mg/kg que podremos repetir una hora después si el paciente continua inestable, además de poder utilizar una CRI de furosemida tras este primer bolo de carga.

Deberemos vigilar la evolución de la frecuencia respiratoria y diuresis de nuestro paciente e ir adecuando la administración del diurético según estos parámetros, se recomienda no superar los 8 mg/kg /día.

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Parte 5

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5.1

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La terapia diurética oral deberá comenzar con la dosis que mantuvo estable al paciente durante la hospitalización dividida cada 6-8-12h. No será la dosis definitiva, sino que, según la frecuencia respiratoria del paciente, exploración física y resultados de las pruebas complementarias como la radiografía torácica o las analíticas sanguíneas, deberemos ir ajustándola de forma lenta y progresiva para reducir los efectos secundarios de los diuréticos.

Revisiones semanales para el ajuste de la medicación, incluso 72h tras el alta para el primer ajuste. No se recomienda una disminución de más del 25 % de la dosis total diaria, salvo que los valores renales estén alterados en la analítica sanguínea y el estado cardio-respiratorio del paciente lo permita.

5.2

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La medición de la frecuencia respiratoria dormido es de gran utilidad para el seguimiento de pacientes cardiópatas tanto subclínicos como aquellos que ya están en tratamiento por ICC izquierda.

Contaremos el número de respiraciones de nuestro paciente durante un minuto mientras se encuentra dormido y relajado (cuidado, los animales sueñan como nosotros), si es <30 rpm quiere decir que nuestro paciente se encuentra estable y si es >30 rpm nuestro tratamiento es insuficiente.

Esta medición, que deben realizar los tutores en casa tras el alta hospitalaria del paciente, va a ser el parámetro más precoz que nos avisara de que el paciente se está descompensando. A su vez nos permitirá guiar nuestro ajuste de la terapia diurética.

Artículo 3. Ver aquí.

5.3

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Deberemos buscar la dosis mínima efectiva de diurético. Buscamos mantener el delicado equilibrio entre la función renal y la función cardíaca, conocida como el eje cardio-renal.

Para tratar la ICC necesitamos los diuréticos y que estos produzcan en el riñón una disminución de la reabsorción de sodio y agua. Pero si abusamos del uso de los diuréticos podremos llegar a provocar un fallo renal, lo que nos imposibilitaría el tratamiento y por tanto el control de nuestro paciente.

Reduciremos la dosis diurética un máximo del 25 % en cada reajuste basándonos en la frecuencia respiratoria dormido del paciente (FRR) y pruebas complementarias. Si tras el reajuste de la dosis diurética la FRR >30 rpm deberemos volver a la dosis anterior y mantenernos en ella.

5.4

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En pacientes en tratamiento por ICC crónica deberemos vigilar la frecuencia respiratoria dormidos, radiografías torácicas, ecocardiografía, y parámetros renales.

La medición de valores como la creatinina, el nitrógeno ureico (BUN) y los iones, nos van a informar de cómo toleran los riñones el tratamiento diurético. Al comenzar el tratamiento diurético podremos observar un leve aumento del BUN, que se normalizará cuando comencemos a buscar nuestra dosis mínima efectiva en la mayoría de los pacientes.

En casos de afectación renal podremos disminuir hasta un 50 % de la dosis diurética durante 48-72h y reevaluar al paciente o incluso en fallos renales podremos llegar a pausar 24h la administración de diuréticos siempre y cuando mantengamos al paciente hospitalizado y rehidratar de forma enteral.

Artículo 4. Ver aquí.

Sigue formándote con "Alteraciones cardiacas que deben hacernos actuar de inmediato" de la mano de Cardalis® e Isemid® de Ceva Salud Animal

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WhatsVet | Alteraciones cardiacas que deben hacernos actuar de inmediato

Autor: Jorge Prieto, LV, Acred. AVEPA Cardiología, Diplomado Europeo en Cardiología DipECVIM-CA (Cardiology), EBVS® European Specialist in Veterinary Cardiology