Enfermedad renal: las mejores recomendaciones, pautas y protocolos para tu día a día
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Módulo Toxinas urémicas en gatos: el caballo de troya del intestino al riñón. Complicaciones gastrointestinales de la enfermedad renal, ¿cómo y cuándo prevenirlas? patrocinado por Porus® One de Dechra
Autoría: Salvador Cervantes, LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona y Mª Dolores Queijo, LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona..
Módulo ¿Hipertensión, hiperfosfatemia, deshidratación, hipocalemia, anemia, vómitos? El arsenal terapéutico de soporte más eficaz para prevenir y combatir los síntomas de la enfermedad renal, clínica y subclínica patrocinado por Porus® One de Dechra
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Enfermedad renal: las mejores recomendaciones, pautas y protocolos para tu día a día
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¿Hipertensión, hiperfosfatemia, deshidratación, hipocalemia, anemia, vómitos? El arsenal terapéutico de soporte más eficaz para prevenir y combatir los síntomas de la enfermedad renal, clínica y subclínica
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Salvador Cervantes
LV, Acred. Medicina Felina AVEPA, responsable de medicina interna, Clínica Felina Barcelona.
Anna Calvet
LV y responsable cirugía, Clínica Felina Barcelona.
Módulo ¿Hipertensión, hiperfosfatemia, deshidratación, hipocalemia, anemia, vómitos? El arsenal terapéutico de soporte más eficaz para prevenir y combatir los síntomas de la enfermedad renal, clínica y subclínica
Parte 1
1.1
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El paciente felino renal
La enfermedad renal crónica es una de las patologías más comunes en gatos mayores. El diagnóstico se basa en la presencia de la combinación, consistente en el tiempo, de azotemia y densidad urinaria baja, junto con la presencia de hallazgos en el examen físico y una historia compatible. Además, en la actualidad, contamos con cada vez más marcadores de enfermedad renal que nos permiten un diagnóstico más completo y precoz.
La enfermedad renal crónica no tiene cura, pero, en muchas ocasiones se presenta como una patología progresiva acompañada de una amplia variedad de signos y cambios clínico-patológicos. Ralentizar en ocasiones la progresión de la enfermedad, y con más frecuencia, proporcionar mejor calidad de vida, va a depender de cómo gestionemos y manejemos estos signos clínicos y alteraciones.
1.2
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La deshidratación
La deshidratación se produce por la incapacidad de los riñones de realizar correctamente su función, de modo que no recuperan agua. Aunque no disponemos de estudios que confirmen el beneficio clínico de una correcta hidratación en los pacientes con enfermedad renal crónica, este es, sin duda, el elemento crucial en el mantenimiento del bienestar de estos pacientes. La hidratación influye directamente en la calidad de vida y nos puede ayudar en la progresión.
La deshidratación, por ejemplo, compromete el flujo de sangre que llega al riñón, exacerba los desequilibrios electrolíticos y ácido-base y no permite diluir las toxinas urémicas. Además de empeorar el estreñimiento.
Los gatos están especialmente predispuestos a la deshidratación en las fases IRIS III-IV.
1.3
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¿Cómo corregimos la deshidratación?
La hidratación mejora el estado y la calidad de vida en los gatos que presentan signos asociados como pueden ser la hiporexia o la disminución de actividad. Disponemos de diferentes estrategias:
- Oral: ofreciendo distintos puntos de agua, agua corriente, embotellada, fuentes, saborizantes, añadir agua o caldos a la comida, más comida húmeda o utilizar soluciones de rehidratación oral.
- Tubos de esofagostomía: los tubos proporcionan un acceso cómodo que no solamente nos permite administrar más agua si no, también, alimento o medicaciones.
- Fluidoterapia subcutánea: ya sea a través de un dispositivo como los skins button® o catéteres semi-permanentes o con una aguja (rosa o amarilla) conectada a un equipo de infusión, la podemos usar en pacientes en estadio III o IV. La dosis, de 75 a 150ml cada día o cada 2-3 días, en función de las necesidades,Ringer Lactato o SSF, suplementados ambos con Cloruro Potásico.
- Fluidoterapia intravenosa: Los gatos inestables o con la enfermedad renal descompensada pueden requerir un ingreso y una terapia endovenosa.
1.4
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La hipertensión en el gato renal
La etiopatogenia de la hipertensión en los enfermos renales no está totalmente clara, pero sabemos que hay prevalencias reportadas que van del 30 al 60 % en estos pacientes. Es por este motivo que se recomienda medir la presión a nuestros pacientes en general, pero a los renales en particular, en cada control, junto con las pruebas de sangre y orina. Es importante tener en cuenta que la hipertensión severa, es decir, más de 180 mmHg de sistólica, puede tener consecuencias fatales para los órganos diana como la retina, el cerebro, los capilares glomerulares y el sistema cardiovascular y el mismo riñón en sí mismo.
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Parte 2
2.1
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Tratamientos disponibles 1
El control y el manejo de la hipertensión incrementa la calidad de vida, puesto que ayuda a controlar los signos clínicos y evita daños en estos órganos diana. La monoterapia con IECAs, (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) o atenolol no es efectiva para el control de la hipertensión en la mayoría de los gatos renales. Actualmente, el Amlodipino (un bloqueante de los canales de Calcio) es uno de los fármacos de elección, ya que funciona en la mayoría, aunque no en todos los gatos. La dosis inicial es de 0,0625 – 0,25 mg/kg/d, chequeando e intentando mantener la presión sistólica entre 150 y 160 mmHg. Antes de añadir o cambiar medicación, hay pacientes en los que podemos, incluso, doblar la dosis máxima hasta 0,5 mg/kg de ser necesario
2.2
Tratamientos disponibles 2
2.3
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Hiperfosfatemia, cuándo aparece y ¿por qué?
La hiperfosfatemia en gatos con (ERC) es común y se debe a varios factores relacionados con la función renal comprometida que afecta la capacidad de los riñones para eliminar los desechos y regular los niveles de electrolitos en el cuerpo.
Los factores más importantes que contribuyen a la hiperfosfatemia son:
- Reducción de la capacidad de excreción de fosfato: En gatos con enfermedad renal, la capacidad de los riñones para realizar la función de filtración se ve afectada. Como resultado, los niveles de fosfato en la sangre aumentan, y aparece la hiperfosfatemia.
- Disminución de la síntesis de vitamina D activa: Los riñones desempeñan un papel crucial en la activación de la vitamina D que ayuda en la absorción intestinal de calcio y fósforo. La malfunción afecta negativamente el equilibrio de calcio/fósforo.
2.4
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Quelantes del Fósforo
El fosfato sérico debe medirse en todos los gatos con enfermedad renal crónica y debemos utilizar una dieta restringida en fosfato en todos los pacientes azotémicos (estadios de II a IV).
Usaremos quelantes si no es posible administrar una dieta renal o la dieta renal ya no es suficiente. Sabremos que es necesaria la suplementación cuando tras al menos un mes de dieta renal, no tengamos unos valores séricos de Fósforo adecuado. No se ha demostrado que uno sea mejor así que usaremos el que nuestro paciente tolere mejor. La dosis diaria debe repartirse con las comidas, administrándola juntamente con el alimento o justo en el momento en el que el gato va a comer. Recordar que si usamos productos que contienen calcio en la fórmula, deberemos controlar el calcio ionizado en sangre.
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Parte 3
3.1
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Dieta renal
El mantenimiento de la condición corporal (CC), el peso en general y la masa magra en particular (cantidad de músculo) son cruciales en el manejo de la ERC. Sabemos que la pérdida de CC empeora el pronóstico.
La dieta renal debe empezarse cuando el gato aún no está hiporéxico para facilitar la transición, pero, realmente, el cambio es necesario en gatos azotémicos a partir del estadio II, aunque es importante tener en cuenta que, entre los beneficios de la dieta, la restricción en fósforo es previa a la verdadera necesidad en el control de la cantidad de proteína.
La dieta renal debe introducirse paulatinamente, pudiendo alargar la transición hasta 4-8 semanas. Los cuidadores deben apuntarnos los “extras” que ofrecen a nuestro paciente
Mejor, si es posible, administrar dieta húmeda.
3.2
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El Calcio
La relación entre el calcio y la ERC es compleja y aunque sabemos que la hipercalcemia es una causa de daño renal, lo que vamos a encontrar en la enfermedad renal avanzada es una hipocalcemia ionizada.
- Hipocalcemia: en las etapas avanzadas de la ERC, cuando los riñones no producen suficiente cantidad de la forma activa de la vitamina D (calcitriol), puede generarse hipocalcemia. La vitamina D es crucial en la absorción intestinal de calcio.
- Hiperfosfatemia: en la ERC debemos lidiar con la hiperfosfatemia. El aumento del fosfato puede afectar negativamente la homeostasis del calcio.
El manejo de los niveles de calcio en gatos con ERC a menudo implica una combinación de medidas, como:
- Controlar la ingesta de (alimentación con bajo contenido de fósforo).
- Monitorizar y tratar la hipocalcemia si es necesario.
3.3
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El Potasio
Mantener el potasio en unos niveles adecuados no ha demostrado más longevidad de los gatos con enfermedad renal, pero si mejora la calidad de vida en aquellos que son sintomáticos.
La hipocalemia se produce por una mezcla de factores:
- Caliuresis.
- Disminución de la ingesta.
- Pérdida por vómitos.
- Cambios transcelulares.
Su presencia empeora la letargia, la inapetencia, la constipación y produce debilidad muscular.
La suplementación con citrato o gluconato potásico está recomendada cuando la concentración sérica de potasio baja de 3,5 mEq/L. La dosis de inicio es de 1-4 mEq/L cada 12h y se debe ajustar en función de la respuesta.
La suplementación se puede administrar también vía oral.
3.4
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La anemia
La anemia, se presenta en el 30-65% de los gatos con ERC. Se asocia a una pérdida en la calidad de vida. Entre sus causas, pérdida de producción de eritropoyetina (EPO), reducción de la esperanza de vida de los hematíes, niveles bajos de proteína ingerida unida a proteinuria o concentraciones bajas de vitaminas del grupo B que se pierden debido a la poliuria. Veremos una anemia no regenerativa o poco regenerativa.
El tratamiento con agentes estimulantes de la producción de eritrocitos (EPO) puede mejorar la calidad de vida de los pacientes con síntomas asociados a la anemia.
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Parte 4
4.1
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¿Cuándo empezamos con la EPO?
- Nuestro paciente tiene síntomas crónicos relacionados con la anemia
- Su hematocrito se encuentra permanentemente por debajo del 20%
- la Epoetina Alfa (EO) una eritropoyetina recombinante humana
- la Darbopoetina Alfa (DA) un análogo de la eritropoyetina recombinante humana glicosilada.
4.2
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Tratamiento con eritropoyetina (EPO)
- Comorbilidades
- Infecciones o inflamaciones
- Déficit de hierro (debemos suplementar entonces con hierro dextrano o menos ideal, pero vía oral, suplementos con sulfato ferroso)
- Aplasia medular
- Hipertensión presente hasta en un 50 % de los casos
- Convulsiones (2 – 10 %)
- Policitemia (raro)
- Reacción a la inyección, dolor en la zona o enrojecimiento
- Producción de anticuerpos (entre el 25 – 40 % cuando hablamos de la EA y menos del 10 % en la DA)
4.3
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El origen múltiple del malestar gastrointestinal
Debemos luchar contra todas las formas de alteración en la ingesta que pueden presentar los enfermos renales. No solo la anorexia, también la hiporexia y la ingesta caprichosa o las dietas pobremente balanceadas.
Los gatos con enfermedad renal crónica (ERC) a menudo experimentan pérdida de apetito, existiendo varias razones detrás de este síntoma.
- Náuseas y malestar gastrointestinal: la ERC puede llevar a la acumulación de productos de desecho en el cuerpo como las toxinas urémicas.
- Cambios en el gusto y el olfato: la enfermedad renal puede afectar los sentidos del gusto y el olfato del gato, lo que disminuye su interés en la comida.
- Dolor oral: podemos encontrar problemas bucales, como úlceras en la boca o inflamación de las encías.
- Desequilibrios electrolíticos.
- Desarrollo de aversión al alimento.
4.4
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Cómo lograr que mi paciente coma
Médicamente, podemos luchar con productos que eliminen las náuseas, como el Maropitant o el Ondansetrón o bien productos que además estimulen el hambre como la Mirtazapina.
Ofrecer la comida en pequeñas cantidades, pero con frecuencia.
Calentar un poco la comida húmeda para estimular el olfato.
Aromatizar la comida renal con algún tipo de aceite/grasa para no incrementar los niveles de proteína, pero intentando influir en la palatabilidad.
Si nos fallan las estrategias con los alimentos y los estimulantes del hambre mejor no forzar comida oralmente si es posible. La recomendación es la colocación de un tubo de esofagostomía ya sea de forma temporal o permanente (en pacientes con la enfermedad renal ya muy avanzada y una esperanza de vida pobre).
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Parte 5
5.1
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Productos que evitan las náuseas
- Maropitant: Antagonista del receptor de la neuroquinina (NK1). Bloquea la acción de la sustancia P en el SNC. El Maropitant se administra por vía oral o inyectado (ya sea subcutáneo o intravenoso) a dosis de 1mg/kg/día. Es posible utilizarlo por largos periodos y normalmente es bien tolerado.
- Ondansetrón: El Ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT3, utilizado principalmente como un antiemético (para el tratamiento de náuseas y vómitos). Afecta a los nervios periféricos y centrales. El Ondansetrón reduce la actividad del nervio vago, que desactiva el centro del vómito en la médula oblonga y, también, bloquea los receptores de serotonina en la zona gatillo quimiorreceptora.
5.2
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Productos que estimulan el hambre
Actualmente, se utiliza por su efectividad y su seguridad la Mirtazapina en un preparado transdérmico específico para su uso en gatos.
La Mirtazapina es un medicamento que pertenece a la clase de los antidepresivos, pero en veterinaria, se utiliza habitualmente en gatos para estimular el apetito y tratar la pérdida de peso asociada con diversas condiciones médicas.
La Mirtazapina es un antagonista presináptico de los receptores α-2, de los receptores de la serotonina (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3), y los receptores de la histamina (H1) sus efectos son:
Orexigénico vía interacción con el núcleo del hipotálamo.
Incremento en la liberación de serotonina y noradrenalina.
Al poder evitar la vía oral para su administración permite aumentar el cumplimiento por parte de los cuidadores.
También, bajo supervisión veterinaria, permite un uso prolongado.
5.3
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Productos que ayudan a controlar el desajuste en la
No podemos dejar de hablar de la importancia de un buen mantenimiento de la microbiota intestinal para un correcto procesado de los alimentos. En el gato renal, debemos recordar, la importancia del eje intestino-renal. Este crea unas dinámicas de retroalimentación que debemos tener en cuenta, puesto que la acumulación de sustancias tóxicas altera las bacterias intestinales y a la vez estos cambios en la microbiota intestinal genera más productos tóxicos que repercuten en el organismo, en general, y en los riñones, en particular.
Para este fin podemos utilizar varias estrategias:
De la primera ya hemos hablado, es el aporte de agua, pero además disponemos de:
- Prebióticos.
- Probióticos.
- Absorbentes de toxinas intestinales.
Podemos usarlos todos o algunos, de aquí surge el último punto.
5.4
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Manejo terapéutico
El manejo terapéutico del gato renal se basa en concentrar nuestros esfuerzos en las PRIORIDADES TERAPÉUTICAS. Por muchos productos de los que dispongamos no siempre más es mejor. Debemos valorar del arsenal de productos de los que disponemos cuales nos van a ayudar a mejorar la vida de nuestro paciente. Usemos tratamientos personalizados que se adapten a las necesidades de nuestros pacientes en función de su estado, su sintomatología y su tolerancia a las manipulaciones. Para cada caso, confrontaremos el tipo de tratamiento, con sus potenciales beneficios y con la evidencia científica de la que disponemos para recomendarlos.
Al revisar a nuestros pacientes, si su estado ha empeorado siempre buscaremos si estamos ante una reagudización (agudo sobre crónico) o de una progresión, valorando si no estamos pasando por alto alguna comorbilidad que podamos tratar.