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Vómitos Agudos

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Módulo Vómitos Agudos

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Autora: Marta Planellas Bachs, DVM, PhD, MANZCVS (Medicine of cats UK), Acred AVEPA en medicina interna. Servei de medicina interna a l'Hospital Clínic Veterinari i Hospital Canis Girona. Professora associada del Departament de Medicina i Cirurgia Animals. Universitat Autònoma de Barcelona

Curso
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Módulo Vómitos Agudos

Parte 1 - Descripción signos clínicos

1.1

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SIALORREA (ptialismo)

Sobreproducción de saliva debido a diferentes enfermedades que afectan las propias glándulas, la cavidad oral, esófago o tracto gastrointestinal. La verdadera sialorrea es un signo típico de enfermedades gastrointestinales, metabólicas, neurológicas o sistémicas que involucra las vías humorales y neurales para la náusea y el vómito.

Ante un paciente con sialorrea: realizar una buena historia clínica, un buen examen físico (principalmente oral para descartar lesiones gingivales, dentales, mandibulares, entre otras), examen neurológico mínimo y realizar una analítica general (hemograma, bioquímica, urianálisis).

Fotos: gatos con sialorrea.

1.2

Tabla 1.1: Diferenciación entre vómito y regurgitación.

Signos Regurgitación Vómito
Náusea No
Arcada No
Comida Sin digerir +/-
Sangre Sin digerir +/-
Tiempo postingesta Variable Variable
pH >7 Variable
Bilis No +/-

VÓMITO o REGURGITACIÓN I

Es importante diferenciar entre vómito, regurgitación y también tos. Una historia clínica completa y un examen físico detallado suele permitirnos diferenciar entre tos, vómito y regurgitación. Simplemente preguntando si el vómito o arcada viene precedido de tos podemos aclarar cuál es el problema principal. Una vez se determina que el paciente no presenta tos, nos queda diferenciar entre vómito y regurgitación.

1.3

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VÓMITO o REGURGITACIÓN II

El vómito es una de los principales motivos de visita por los que los perros y gatos son evaluados en la clínica veterinaria. Es una expulsión activa de la ingesta proveniente del estómago o duodeno a través de la boca. Al contrario de la regurgitación, el vómito implica un reflejo mediado vía central que contrae coordinadamente la nasofaringe y la glotis para proteger las vías aéreas.

El vómito existe como protección de la ingesta de sustancias nocivas, infecciosas o tóxicas, por este motivo se activa mediante estímulos neurales y humorales. Típicamente está asociado a enfermedades gastrointestinales pero también a enfermedades metabólicas o neurológicas. Unos vómitos severos o prolongados pueden tener consecuencias como deshidratación, desequilibrios electrolíticos, esofagitis o neumonía por aspiración.

Foto: vómito hemorrágico en un perro con intoxicación por antinflamatorios.

1.4

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PRUEBAS DE IMAGEN

En pacientes en los que sospechamos de regurgitaciones es necesario iniciar pruebas de imagen torácica y esofágica para confirmar de qué lesión se trata. Las radiografías con o sin contraste y la endoscopia esofágica nos pueden permitir diferenciar entre esofagitis, obstrucción esofágica o mega-esófago.

Fotos : imagen radiológica latero-lateral del tórax con contraste de un mega-esófago congénito en un perro Boyero de Berna de 7 meses con regurgitaciones crónicas. B. Imagen radiológica latero-lateral del tórax sin contraste que muestra la presencia de un mega-esófago en este caso de origen idiopático en un perro cruzado de 11 años.

1.5

Tabla 1.2: Fisiología del vómito

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COMPRENDIENDO EL VÓMITO

El vómito es un reflejo complejo que se inicia en el centro del vómito. La activación de estos receptores se puede dar por diferentes vías neuronales (sistema gastrointestinal, sistema oculo-vestibular, córtex cerebral) o vías humorales (zona quimiorreceptora -CRTZ). La zona CRTZ se sitúa en la base del cuarto ventrículo y, en esa zona, no existe barrera hemato-encefálica. Por ese motivo sustancias exógenas (toxinas, fármacos) o endógenas (toxinas urémicas o hepato-encefalopáticas) pueden estimularla.

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Módulo Vómitos Agudos

Parte 2 – Diagnóstico diferencial y protocolo diagnóstico

2.1

Tabla 2.1: Diagnóstico diferencial del vómito

Causas extra-gastrointestinales Causas intra-gastrointestinales
Enfermedades metabólicas
(enfermedad renal, hepatobiliar, alteraciones electrolíticas, alteraciones ácido-base, endotoxemia)
Enfermedades gástricas
(gastritis inflamatoria, parásitos, helicobacter, cuerpo extraño, dilatación, alteración de la motilidad, neoplasia)
Enfermedades endocrinas
(hipoadrenocorticismo, hipertiroidismo, diabetes cetoacidótica)
Enfermedades intestino delgado
(enteritis crónica inflamatoria, neoplasia, obstrucción, parásitos, procesos infecciosos)
Toxinas/Fármacos
(eltilenglicol, AINEs, antibióticos, quimioterápicos)
Enfermedades intestino grueso
(Constipación, colitis, neoplasia)
Enfermedades abdominales
(pancreatitis, peritonitis, neoplasia)
Dieta
(alergia alimentaria, indiscreción, intolerancia)
Enfermedades neurológicas

2.2

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS I

Las pruebas diagnósticas se realizan en orden de prioridad según el diagnóstico diferencial de cada caso clínico. Intentaremos seguir con la premisa de realizar primero las pruebas más económicas y menos invasivas. En primer lugar la historia clínica y el examen físico ya nos pueden dar las claves del diagnóstico. Como por ejemplo identificar pacientes que han ingerido tóxicos, fármacos o bien cuerpos extraños. En otros casos el examen físico muestra presencia de dolor abdominal, masas abdominales, vejigas distendidas, alteraciones morfológicas de los riñones, que nos pueden orientar en nuestras sospechas.

Foto: Úlcera perforada secundaria a la administración de altas dosis de antiinflamatorios en un perro de raza Pug de 5 años de edad.

2.3

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS II

En gatos se puede palpar fácilmente el riñón y se podría sospechar de hidronefrosis, neoplasias o enfermedad renal poliquísitica ante un riñón grande; o bien de enfermedad renal crónica ante riñones pequeños y rugosos. El tacto rectal es muy importante para palpar la uretra y la próstata, definir el tipo de heces y evaluar si existe material anómalo (cuerpo extraño). Definir si se trata de vómitos agudos (menos de 7 días) o crónicos (más de 7-15 días) también nos puede ayudar a definir los posibles orígenes y la necesidad de investigar. Existen enfermedades graves que provocan vómitos agudos (como cuerpos extraños, torsiones, insuficiencias renales agudas, entre otras) y, en esos casos, el examen físico nos puede indicar la necesidad de investigar (p ej. analítica básica, pruebas de imagen). También podemos encontrar casos con vómitos agudos asociados a gastroenteritis leves que pueden tratarse sintomáticamente. Aun así, una analítica básica siempre es recomendable para asegurar que el paciente no está descompensado.

Foto: Radiografía latero-lateral de un gato común europeo, macho castrado de 4 años de edad con vómitos de 10 días de duración. Se observa la presencia de múltiples cálculos renales y renomegalia.

2.4

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS III

Ante un paciente con vómitos frecuentes y crónicos siempre es importante iniciar una investigación. El primer paso suele ser analítica completa, hemograma, urianálisis y pruebas de imagen. Posteriormente se pueden realizar pruebas de tratamiento con dieta hipo alergénica y, en caso de ser necesario pruebas más específicas como PLI, ácidos biliares, prueba de estimulación con ACTH entre otras.

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Módulo Vómitos Agudos

Parte 3 – Tratamiento

3.1

MAROPITANT

Se trata de un antagonista de los receptores de neurokinina1 con una acción periférica y central antiemética. Por otro lado, presenta propiedades analgésicas a nivel visceral. Es un fármaco muy recomendable ante pacientes con vómitos agudos o crónicos y también se puede administrar en pacientes en los que no se haya excluido la obstrucción intestinal.

3.2

METOCLOPRAMIDA

Es un derivado del ácido para-aminobenzoico que estimula la motilidad del tracto GI superior y presenta propiedades antieméticas. Útil en casos de parálisis gástrica, reflujo gastroesofágico y como antiemético (parvovirus, gastritis urémica, prevención para quimioterapia, entre otras). Se desaconseja usar en pacientes con vómitos y riesgo de obstrucción intestinal.

3.3

ONDANSETRON

Ondansetrón es un antagonista de los receptores 5HT3 (presentes en terminaciones de nervio vago y en la zona CRTZ). Es un fármaco útil para casos de vómitos severos que no responden a tratamientos convencionales, sobre todo debidos a agentes quimioterápicos.

3.4

Tabla 3.4: Fármacos con efecto antiemético

Fármaco Mecanismo Dosis GATO Dosis PERRO Efectos secundarios
Cimetidina H2 antagonista 2.5-5mg/kg IV 8h 10 mg/kg 8h Raro hepatoxicidad, nefrotoxicidad
Cisaprida
5HT4 antagonista 0,1-0,5 mg/kg PO 8h 0,1-0,5 mg/kg PO 8-12h Raro
Difenidramina H1 antagonista 2-4 mg/Kg PO, IM 8h 25-50 mg/perro IV, IM, PO 8h Depresión
Famotidina H2 antagonista 0,5 mg/kg IV, PO 12-24h 0,1-0,2 mg/kg IM,SC, PO q 12h 0,5mg/kg 24h Bradicardia Alteraciones GI
Maropitant NK1 antagonista 0,5-1 mg/kg SC, PO, 24h 1 mg/kg SC 24h 5 días o 2 mg/kg PO Temblores
Metoclorpramina D2 antagonista 0,2-0,5 mg/kg PO SC 8h 0,2-0,5 mg/kg IV, PO, PO 6-8h Constipación, desoritentación
Mirtazapina 5HT3 antagonista H1 antagonista 3-4 mg/gato PO 72h 4mg/perro 48h Sedación, hipotensión, taquicardia, + apetito
Ondansetron 5HT3 antagonista 0,1-1 mg/kg PO 12-24h 0,5-1mg/kg IV, PO Constipación, arritmias, hipotensión
Ranitidina H1 antagonista 2mg/kg IV 8h 2 mg/kg PO o IV 8h H1ipotensión

OTROS (mirar tabla)

El antidepresivo tetracíclico, mirtazapina, se utiliza para estimular el apetito. Por otro lado presenta efectos antieméticos y anti-nausea debido a su capacidad de antagonizar varios receptores 5HT y receptores histamina H1. La cisaprida es un agonista muy efectivo para 5HT4 que presenta actividad antiemética así como procinética para colon, estómago y esófago.

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Módulo Vómitos Agudos

Parte 4 – Nota de voz: ¿cuándo hay que remitir un caso?

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Módulo Vómitos Agudos

Parte 5 - Quiz rápido, 10 preguntas verdadero o falso.

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Quiz rápido - Módulo: Vómitos Agudos

Autora - Marta Planellas Bachs, DVM, PhD, MANZCVS (Medicine of cats UK), Acred AVEPA en medicina interna. Servei de medicina interna a l'Hospital Clínic Veterinari i Hospital Canis Girona. Professora associada del Departament de Medicina i Cirurgia Animals. Universitat Autònoma de Barcelona  

1 / 10

Ante un perro en tratamiento con quimioterapia podemos usar maropitant como preventivo de nauseas o vómitos.

2 / 10

En gatos con enfermedad renal crónica náuseas y anorexia podemos administrar maropitant y mirtazapina vía oral como tratamiento crónico intermitente.

3 / 10

Si evaluamos un perro con vómitos agudos y sospechamos de obstrucción intestinal podemos administrar metoclorpramina como antiemético.

4 / 10

Un perro con vómitos agudos, debilidad y dolor abdominal podemos iniciar un tratamiento sintomático con antieméticos, y si no remite en unos días iniciar pruebas diagnósticas.

5 / 10

La prueba de dieta hipoalergénica forma parte de las pruebas diagnósticas en perros y gatos con vómitos crónicos.

6 / 10

Los perros o gatos que vomitan al realizar viajes en coche pueden beneficiarse de administrar maropitant 2 horas antes.

7 / 10

Suele ser normal que un gato vomite de forma crónica y puede mantenerse con tratamiento antiemético de forma intermitente sin necesidad de realizar más pruebas.

8 / 10

Los perros y gatos con pancreatitis se benefician del uso de analgésicos y antieméticos para controlar la enfermedad.

9 / 10

El protocolo diagnóstico de un perro o gato con vómitos crónicos debe incluir la toma de biopsias gástricas en una fase inicial del diagnóstico.

10 / 10

Existen casos, aunque menos comunes, de enfermedades neurológicas que provocan vómitos.

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