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Uso responsable de antibióticos en la clínica

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Spizobactin®

El tratamiento con Spizobactin no debe normalmente exceder el periodo de tratamiento especificado (6-10 d as). S lo en casos muy raros y con indicaciones estrictas se puede prolongar el tratamiento o repetirlo.

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Cómo usar los antibióticos de forma correcta: cuándo, cuáles, cómo cambiar. Principales familias disponibles. Eligiendo el antibiótico ¿Cultivo, citología o antibiograma? Y si la primera elección no funciona, ¿qué hago? 1 caso clínico ilustrativo

Patrocinado por Gama de Antibióticos de Dechra

Autor: Rodolfo Oliveira Leal, LV, MIMV (MSc), PhD, Dipl. ECVIM-CA (Internal Medicine)

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Módulo Cómo usar los antibióticos de forma correcta: cuándo, cuáles, cómo cambiar. Principales familias disponibles. Eligiendo el antibiótico ¿Cultivo, citología o antibiograma? Y si la primera elección no funciona, ¿qué hago? 1 caso clínico ilustrativo

Parte 1

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1.1

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Clasificación de los antibióticos

Los antibióticos, uno de los inventos más importantes del siglo XX, son una herramienta terapéutica crucial en nuestra práctica diaria. Los antibióticos pueden clasificarse en función de su mecanismo de acción (p. ej.: inhibición de la síntesis de la pared celular, inhibición de la replicación del ADN), espectro de actividad (p. ej.: si cubren gram-positivos o gram-negativos), propiedades farmacodinámicas, estructura molecular o si se trata de bacteriostáticos o bactericidas. Un antibiótico bacteriostático inhibe o ralentiza el crecimiento bacteriano inhibiendo la síntesis proteica o modificando la fisiología bacteriana. Un bactericida afecta a la pared celular o a la síntesis de ácidos nucleicos. Una buena regla nemotécnica para recordar si un antibiótico es bactericida o bacteriostático en general es la que dice “Very Finely Proficient At Cell Murder”, lo cual significa Vancomicina (no debería usarse), Fluorquinolonas, Penicilinas, Aminoglucósidos, Cefalosporina y Metronidazol. En la práctica clínica estas definiciones no son estáticas; por ejemplo, un fármaco puede ser bactericida contra cocos gram-positivos y a su vez ser bacteriostáticos contra bacilos gram-negativos.

1.2

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Factores para tener en cuenta a la hora de escoger un antibiótico: de los aspectos prácticos a la farmacodinámica y farmacocinética

Cuando se prescribe un antibiótico el veterinario debe tener en cuenta la ruta de administración más adecuada y su disponibilidad para uso veterinario. La mayoría de los antibióticos se administran por vía oral o intravenosa. Esta última, principalmente en pacientes hospitalizados. Además, deberían considerarse diversos factores relacionados con el huésped a la hora de elegir el antibiótico: la especie (p. ej.: los gatos están predispuestos a degeneración retiniana con altas dosis de enrofloxacino), la raza (p. ej.: los Dóberman Pinscher están predispuestos a sufrir hepatotoxicidad con trimetoprim-sulfonamida), medicaciones concurrentes/interacciones, gestación o presencia de disfunción renal o hepática.

Aparte de estos aspectos más prácticos, la eficacia de los antibióticos se basa en sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas (PK/PD). En función de estas propiedades, a menudo se clasifican los antibióticos en concentración-dependientes y tiempo-dependientes. Para comprender mejor estos conceptos, es importante saber cual es la concentración inhibitoria mínima (CIM, la concentración más baja capaz de inhibir el crecimiento bacteriano), el Área Bajo Curva (AUC, una manera de medir la exposición al fármaco que se basa en la concentración plasmática y la persistencia) y la concentración pico en plasma (Cmax).

1.3

Antibióticos concentración-dependientes vs tiempo-dependientes

Los antibióticos concentración-dependientes tienen su actividad óptima cuando el pico de concentración plasmática o el área bajo la curva excede la concentración inhibitoria mínima (CIM) para un determinado valor. Estas propiedades permiten un mejor uso y una mejor adaptación de las concentraciones. Ejemplifican antibióticos concentración-dependientes las fluorquinolonas y los aminoglucósidos. Por ejemplo, se asume que la ratio AUC/CIM para las fluorquinolonas debería ser de más de 100. Para los aminoglucósidos la ratio Cmax/CIM debería ser superior a 8 – 10. En general, su capacidad de matar bacterias aumenta a medida que la concentración aumenta. Generalmente se administran en una sola toma diaria más que en posologías fragmentadas.

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Los antibióticos tiempo-dependientes son aquellos cuyo rendimiento y actividad dependen del tiempo durante el cual su concentración está por encima del CIM en el punto de infección.  A continuación, algunos ejemplos de antibióticos tiempo-dependientes: betalactámicos (cefalosporinas y penicilinas), macrólidos y lincosamidas. Estos antibióticos funcionan mejor cuando se administran en varias tomas diarias.

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1.4

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Antibióticos de primera línea, segunda línea y tercera línea

Desde una perspectiva práctica, los antibióticos se clasifican en primera línea, segunda línea y tercera línea, en función de su respectivo uso en medicina veterinaria. Tendemos a considerar antibióticos de primera línea aquéllos que habitualmente se administran de forma empírica, sin esperar el resultado de los cultivos. Por lo tanto, la amoxicilina (+/- ácido clavulánico), la cefalexina, la doxiciclina o el TMS se consideran antibióticos de primera línea. Los antibióticos de segunda línea son aquellos que se prescriben tras conocer los resultados de un cultivo y una prueba de sensibilidad, como por ejemplo las cefalosporinas de tercera generación o las fluorquinolonas. Estos últimos deberían ser de segunda línea en medicina veterinaria, puesto que, debido a su uso indiscriminado, se han relacionado con antibiorresistencias, un problema emergente muy peligroso desde la perspectiva One Health. Los antibióticos de tercera línea (p. ej.: vancomicina, carbapenems) se reservan para criterios específicos, están con frecuencia restringidos y deberían evitarse (a excepción de situaciones extremadamente raras) en medicina veterinaria.

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Parte 2

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2.1

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Betalactámicos: ¿cómo actúan? ¿efectos adversos?

Los betalactámicos, especialmente penicilinas y cefalosporinas, se usan ampliamente en medicina veterinaria. Actúan inhibiendo la síntesis de la pared celular, induciendo la rotura bacteriana. Debido a que la capa de peptidoglicanos de las bacterias gram-positivas es más gruesa que la de los gram-negativos, estos antibióticos funcionan mejor en gram-positivos. A menudo se requieren mayores dosis para gram-negativos. No obstante, debido a su amplio uso en la práctica clínica, desgraciadamente, la resistencia a los betalactámicos es un hecho frecuente, principalmente por la producción de beta-lactamasas.

Entre las penicilinas, la amoxicilina y la amoxicilina-ácido clávulanico son las más usadas y la opción más frecuente como antibiótico de primera elección en la práctica diaria. Se distribuyen por el fluido extracelular de muchos tejidos, pero tienen una baja capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. Generalmente son bien tolerados y sus efectos adversos son raros, entre los cuales los vómitos, la diarrea y la inapetencia son los más frecuentes.

Las cefalosporinas también son una elección frecuente. Se dividen en varias generaciones, en base a su actividad. A medida que aumenta su generación, su eficacia frente a gram-negativos aumenta. Del mismo modo que con las penicilinas, tienen escasa capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. Los efectos adversos también son raros, entre los cuales la hipersensibilidad y los signos gastrointestinales son los más frecuentes.

2.2

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Fluorquinolonas: ¿cómo actúan? ¿efectos adversos?

Las fluorquinolonas son inhibidoras de los ácidos nucleicos. Estos antibióticos se unen a las enzimas que sintetizan y reparan el ADN durante su replicación, causando alteraciones en el ADN bacteriano y en la síntesis proteica.  Las fluorquinolonas prescritas más habitualmente en la clínica diaria son el enrofloxacino y el marbofloxacino. Son muy útiles para tratar infecciones por gram-negativos y son de las pocas alternativas orales para estos casos. Habitualmente se absorben bien por el tracto GI, aunque su absorción se ve afectada por terapias concurrentes como los antiácidos.

En relación con sus efectos adversos, las fluorquinolonas pueden inducir signos GI en perros y gatos. Si se administran rápidamente por vía IV puede inducir hipotensión sistémica y taquicardia. En gatos, el enrofloxacino a dosis elevadas (> 5 mg/kg/día) se ha asociado a ceguera por degeneración retiniana aguda. Por todo ello, en esta especie, el marbofloxacino es una opción más segura.

Aunque controvertido, se considera que las fluorquinolonas pueden inducir daño cartilaginoso/articular en animales jóvenes, particularmente en perros. Debido a ello, el uso prolongado de fluorquinolonas (> 1 semana) durante los primeros 7 meses de crecimiento del perro no es recomendable.

2.3

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Metronidazol: ¿cómo actúa? ¿utilidad clínica?

El metronidazol es un antibiótico bactericida, inhibidor del ácido nucleico. Se usa principalmente para tratar infecciones bacterianas anaeróbicas (tanto por gram-negativas como por gram-positivas) y algunos protozoarios (especialmente Giardia). Se difunde por las células bacterianas, se activa en el citoplasma produciendo numerosas alteraciones moleculares y daña el ADN bacteriano. Es raro hallar resistencias de anaerobios al metronidazol.

Además de sus propiedades antibacterianas, el metronidazol es conocido por sus propiedades antioxidantes e inmunomoduladoras, por lo cual se ha venido empleando durante años para el abordaje de enteropatías crónicas. No obstante, recientes estudios han demostrado que el metronidazol tiene un impacto evidente en el microbioma fecal y metaboloma por lo menos 4 semanas tras su administración, por lo cual su uso indiscriminado en gastroenterología hoy en día es controvertido. El efecto adverso principal es su neurotoxicidad y tiende a observarse en casos de disfunción hepática o cuando se usan las dosis más elevadas. Más raramente, el metronidazol puede inducir inapetencia, vómitos y diarrea. Debido a que su metabolismo es hepático, puede aumentar la concentración de otros fármacos (como la ciclosporina) lo cual nos señala que debemos ir con cuidado en estos casos.

2.4

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Trimetoprim- Sulfa: ¿cómo actúa? ¿utilidad clínica?

El trimetoprim-sulfonamida inhibe el ácido fólico, afectando al metabolismo purínico de la bacteria y por consiguiente, dificultando la síntesis de ADN. El TMS es de amplio espectro y cubre infecciones por gram-positivos, gram-negativos y algunos protozoos (como Neospora). Los enterococos tienen resistencia intrínseca al TMS. Se absorbe bien per os y atraviesa la barrera hematoprostática, por lo cual se usa en el abordaje de la prostatitis.

Aunque la TMS parece un gran antibiótico para la práctica diaria, sus efectos adversos dificultan su uso habitual. De hecho, la sulfonamida es el componente asociado a los efectos adversos principalmente signos gastrointestinales, hipersensibilidad, queratoconjuntivitis seca, fiebre, poliartritis (particularmente en Dóberman Pinscher), trombocitopenia inmunomediada, hepatopatía, meningitis, glomerulonefritis y anemia aplásica. Cabe señalar que el TMS afecta a la función tiroidea y es capaz de inducir hipotiroidismo por sí mismo. Debido a ello, los perros en tratamiento con TMS podrían mostrar una T4 baja y una TSH incrementada. Si el clínico quiere evaluar la función tiroidea sin la interferencia de la TMS, se debe interrumpir el tratamiento durante por lo menos 6 semanas.

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Parte 3

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3.1

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Macrólidos y lincosaminas: ¿cómo actúan? ¿utilidad clínica?

Aunque químicamente distintos, los macrólidos y las lincosaminas comparten el mismo mecanismo de acción y actividad antimicrobiana. Ejemplos de estos antibióticos son la clindamicina, la azitromicina, la tilosina y la eritromicina. Inhiben la síntesis proteica afectando la actividad ribosomal de la bacteria. Al concentrarse en los leucocitos, también tienen un efecto inmunomodulador. Por ejemplo, la azitromicina puede disminuir la respuesta proinflamatoria, razón por la cual, en ocasiones, puede usarse en casos de rinitis crónica. En general, los macrólidos y las lincosaminas son bacteriostáticos y se usan principalmente para infecciones bacterianas por gram-positivos. Aunque algunos antibióticos como la azitromicina pueden tener cierta actividad frente a gram-negativos y patógenos intracelulares, muchos de estos microorganismos son resistentes. Además de las rinitis crónicas refractarias, la azitromicina se usa habitualmente en medicina veterinaria, a menudo en combinaciones antibióticas que se emplean para infecciones raras como mycobacteriosis o bartonellosis.

Entre los macrólidos y las lincosaminas, la clindamicina es, por mucho, el antibiótico de mayor disponibilidad para uso veterinario y es particularmente útil para casos en los que se sospecha de toxoplasmosis y neosporosis. Puede causar vómitos o diarrea especialmente a dosis altas, efectos adversos que pueden conducir a esofagitis en gatos.

3.2

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Tetraciclina/doxiciclina: ¿cómo actúa? ¿utilidad clínica?

Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos y tiempo-dependientes, de amplio espectro para bacterias gram-positivas y gram-negativas, anaerobios y patógenos atípicos como Mycoplasma spp. Actúan inhibiendo la síntesis proteica actuando sobre el ribosoma bacteriano de modo distinto a los macrólidos y las lincosaminas.

La doxiciclina es el antibiótico más prescrito hoy día. Además de su actividad antimicrobiana, tiene propiedades inmunomoduladoras y antiinflamatorias, razón por la cual puede usarse para patologías crónicas respiratorias y dermatopatías inmunomediadas. En general, es el fármaco de elección cuando se sospecha de patologías transmitidas por vectores y es la mejor opción frente a la leptospirosis. A pesar de ser un antibiótico tiempo-dependiente, la doxiciclina tiene una vida media prolongada por lo que puede darse una vez al día. A pesar de ello, es más frecuente la administración en dos tomas diarias. En relación con los efectos adversos, vómitos, náuseas y diarreas son los más habituales. Para evitarlos, es recomendable administrarla íntegra (sin chafar) y con comida. Debido a que puede inducir esofagitis y estenosis esofágica, especialmente en gatos, se debería administrar un bolo de agua inmediatamente tras el comprimido. Al contrario que con otras tetraciclinas, la doxiciclina no parece inducir alteraciones en el crecimiento óseo en cachorros y gatitos.

3.3

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Los antibióticos más raros: aminoglucósidos

Los aminoglucósidos raramente se usan en medicina de pequeños animales. Son inhibidores de la síntesis proteica principalmente usados en infecciones por bacterias gram-negativas e infecciones por estafilococos multirresistentes (MDR). Hoy en día, deberían reservarse de forma estricta para situaciones muy específicas tras una evaluación individual.

Al ser concentración-dependientes, estos antibióticos deberían administrarse una vez al día puesto que permiten una posología óptima con mínima toxicidad. Los efectos adversos potenciales son su nefrotoxicidad y ototoxicidad. La nefrotoxicidad es una preocupación real y es fruto de la apoptosis y la necrosis de las células epiteliales del túbulo renal lo cual daña directamente los túbulos y el glomérulo. Al acumularse en el tejido renal, aun tras la recuperación, el daño renal podría persistir durante largo tiempo e incluso, en ocasiones, ser irreversible. El riesgo de nefrotoxicidad es más elevado en animales mayores con la función renal ya disminuida, con patología hepática concurrente y en tratamiento con fármacos potencialmente nefrotóxicos como los AINEs o la furosemida.

3.4

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Antibióticos en el tracto urinario: principios

Las infecciones del tracto urinario forman parte habitual de los diferenciales en nuestras consultas de pequeños animales. Las patologías urinarias son motivo frecuente de consulta en la práctica diaria y una de las causas más importantes de la prescripción (indiscriminada) de antibacterianos.  Somos conscientes de que la prescripción de antibióticos tiene un notable impacto en la salud animal (aspiramos a solucionar la infección, a veces infructuosamente, contribuyendo indirectamente a la resistencia a antibióticos), la economía del propietario (algunos tratamientos son de larga duración), la salud pública (la prescripción de antibióticos es la mayor causa de resistencias) y las leyes del país (las cuales están siendo cada vez más estrictas para minimizar las antibiorresistencias). En medicina veterinaria, varios expertos de la ISCAID (Sociedad Internacional para las Enfermedades Infecciosas de los Animales de Compañía), lanzaron en 2019 importantes directrices para el diagnóstico y manejo de las infecciones bacterianas del tracto urinario (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S109002331830460X?via%3Dihub). Tras una evaluación individual y grupal, formularon recomendaciones generales para el clínico, aunque pueda haber ligeras diferencias entre países.

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Parte 4

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4.1

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Cistitis esporádicas vs recurrentes vs bacteriuria asintomática – nueva nomenclatura

Las cistitis bacterianas son habituales en perros y extremadamente raras en gatos. De hecho, aunque se prescriben ampliamente antibióticos para las patologías del tracto urinario inferior en gatos, la mayoría de los signos clínicos los causan urolitiasis o cistitis idiopáticas, estimando en alrededor de un 2% el escaso porcentaje que representan las infecciones. El diagnóstico de cistitis bacteriana debería basarse siempre en los signos clínicos, en la exclusión de comorbilidades (especialmente patología endocrina), y en el urianálisis junto con cultivo (idealmente usando la misma muestra de orina recogida por cistocentesis). De acuerdo con las directrices, en función de la cronicidad y presentación, las cistitis bacterianas pueden clasificarse en:

Esporádica: único episodio o menos de 3 al año.

Recurrente: más de tres episodios el último año o más de dos episodios en los últimos 6 meses. Cuando se documenta una infección urinaria mediante cultivo pero los pacientes no muestran signos clínicos, se define como bacteriuria asintomática.

4.2

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Cistitis esporádica: ¿qué antibiótico elijo?

Cuando presenta un único episodio de signos urinarios y el cultivo de orina es positivo, consideramos que estamos frente a una cistitis esporádica. Como hemos mencionado anteriormente, se considera esporádica si se ha producido un solo episodio o menos de tres veces a lo largo del último año. La cistitis esporádica tiende a producirse en hembras enteras o machos castrados de perro, sin causas anatómicas o funcionales o comorbilidades que puedan contribuir a ello. Habitualmente, el abordaje clínico de estos hallazgos consiste en un urianálisis y un cultivo. Mientras el cultivo está pendiente, al margen de la terapia analgésica/con antiinflamatorios, es controvertido cuándo debe iniciarse el tratamiento. Debería decidirse individualmente. Siguiendo las directrices ISCAID, la primera elección para cistitis episódicas/esporádicas deberían ser amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) durante 3 – 5 días. La amoxicilina es una elección razonable y podría no ser necesario el uso de amoxicilina-clavulánico. Si la primera elección fuera TMS, se debería estar atento a los efectos adversos (incluso cuando el marco temporal de su uso sea corto).

4.3

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Cistitis recurrente: ¿qué antibiótico debería usar?

Del mismo modo que en humanos, una cistitis recurrente se considera tal cuando hay más de 3 episodios de infección del tracto urinario al año o más de dos episodios a lo largo de los últimos 6 meses. En estos casos, es particularmente importante identificar los factores de riesgo potenciales y las comorbilidades. Los antibióticos no deberían prescribirse empíricamente ni de forma repetida. Además del urianálisis y del cultivo, es recomendable realizar una exploración sistemática, preferiblemente mediante diagnóstico por imagen (ecografía vs radiografía abdominal con o sin contraste) y en función del caso, cistoscopia con biopsia de vejiga concurrente (para histopatología y cultivo). Si los tratamientos previos no han sido efectivos en la resolución de los signos clínicos, no deberían ser prescritos de nuevo. Mientras los resultados están pendientes, la analgesia es altamente recomendable y los antibióticos deberían ser seleccionados en función del resultado del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad.

4.4

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Duración del tratamiento, monitorización y seguimiento de las cistitis recurrentes

En los casos en los que la cistitis recurrente que estamos tratando es una reinfección (bacteria distinta a episodios anteriores), un tratamiento antibiótico corto (3 – 5 días) debería ser suficiente. No obstante, si la infección es persistente o se trata de una recaída, se recomienda un tratamiento de 7 – 14 días. En estos casos crónicos, un antibiótico con baja actividad intracelular para E. coli (como amoxicilina/clavulánico, que apenas penetra en el urotelio) no es lo más recomendable. La decisión debe tomarse en base a los resultados del cultivo de orina, la capacidad de penetración de los tejidos y la posibilidad de tener en causa una bacteria invasiva. Con frecuencia, se prescriben quinolonas, perosi es así, debería considerarse individualmente y nunca olvidando el potencial riesgo de antibiorresistencia.

En relación con el seguimiento, son controvertidos los cultivos de orina durante los tratamientos antibióticos y raramente se realizan hoy en día. No obstante, deberían realizarse 5 – 7 días tras la interrupción del tratamiento antibiótico para evaluar si el animal está curado o la infección persiste. Hay que recordar que, de acuerdo con las directrices, solamente deberíamos tratar perros y gatos con signos urinarios, y que, en caso de ser una bacteriuria asintomática, no se debería prescribir antibiótico.

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Parte 5

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5.1

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Antibióticos en el tracto respiratorio: ¿cuándo sospechar de neumonía en perros?

La neumonía bacteriana es un diagnóstico diferencial habitual en perros que presentan signos respiratorios inferiores. Bordetella bronchiseptica y Mycoplasma spp son importantes causas de neumonía bacteriana primaria. No obstante, la neumonía bacteriana puede ser secundaria a enfermedades concurrentes como infecciones virales, aspiración o patologías estructurales. En estos casos, las bacterias involucradas más habitualmente son E. coli, Pasteurella, Streptococcus y Enterococcus. Mediante radiología torácica, los perros con neumonía bacteriana con frecuencia muestran patrón alveolar (si hay aspiración, en los lóbulos craneales). Cuando sea posible, se recomienda realizar un lavado broncoalveolar (para citología y cultivo bacteriano). No obstante, la mayoría de estos perros están inestables y con frecuencia se ha iniciado una antibioterapia empírica. Si el paciente está inestable e hipóxico, para cubrir un amplio rango de bacterias, la elección empírica se basa en la combinación de antibióticos parenterales (p. ej.: enrofloxacino/marbofloxacino + ampicilina). Cuando los pacientes mejoran, debería prescribirse por vía oral. Se recomienda realizar monitorización clínica y radiografías 10 – 14 días después. En caso de mejora clínica y radiográfica, se debería interrumpir el tratamiento una semana después de la resolución de los signos clínicos.

5.2

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Antibiótico en el tracto respiratorio: bordetelosis y micoplasmosis; ¿qué debo escoger?

Bordetella bronchiseptica es una bacteria gram-negativa con un relevante papel en medicina de pequeños animales. Particularmente en perros, es altamente contagiosa y una de las principales preocupaciones de grandes poblaciones. Habitualmente induce tos fuerte que puede progresar a bronconeumonía.

El diagnóstico puede hacerse mediante cultivo y PCR (aunque hay perros sanos que dan positivo). Muchas infecciones son autolimitantes pero en casos con signos clínicos persistentes (> 1 semana), se debería iniciar un tratamiento antibiótico. Cuando se tenga una fuerte sospecha, el fármaco de elección es la doxiciclina. Se han descrito escasas resistencias a este antibiótico, al contrario que con la amoxicilina o la TMS, frente a las cuales las resistencias son habituales. El pronóstico es excelente para la mayoría de los casos tratados con doxiciclina. También Mycoplasma es una causa importante de neumonía bacteriana primaria en pequeños animales. Apenas se cultiva, pero puede identificarse por PCR en secreciones bronquiales/traqueales. Puesto que no se le conoce un patrón de susceptibilidad, las opciones terapéuticas son empíricas y se centran también en la doxiciclina, la cual resulta exitosa en la mayoría de las ocasiones. Se pueden valorar alternativas como las fluorquinolonas o la azitromicina, aunque la doxiciclina es la primera elección más aceptada.

5.3

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Antibiótico en diarreas agudas: ¿debo tratar?

Los antibióticos se han usado tradicionalmente para el manejo de diarreas agudas y crónicas. Especialmente el metronidazol, que ha sido empleado por sus efectos inmunomoduladores y como antibiótico por su actividad antimicrobiana. Con recientes alternativas para modular el microbioma gastrointestinal (como los probióticos o el trasplante fecal), el uso de antibióticos afortunadamente ha ido disminuyendo.

Hoy en día, el metronidazol NO debería emplearse en diarreas agudas, las cuales a menudo son autolimitantes. Solamente se debería considerar su uso en casos particulares de síndrome de diarrea hemorrágica aguda, concretando en aquellos casos en los que se sospecha de enfermedad sistémica (fiebre, leucopenia/leucocitosis) o presencia de una patología inmunosupresora (neutropenia, inmunosupresores). Personalmente, solo uso antibióticos en casos GI cuando hay una fuerte sospecha de causa infecciosa de la diarrea (p. ej.: salmonelosis, campylobacteriosis, etc) e idealmente, tras haber realizado un panel-PCR-diarrea que apoye la decisión. En casos de gastroenteritis hemorrágica aguda, la decisión debe tomarse individualmente. Si se considera, la amoxicilina-ác. clavulánico puede ser una opción y realmente no es necesario añadir metronidazol en la mayoría de los casos.

5.4

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Antibiótico en patologías hepatobiliares

Los antibióticos con frecuencia se consideran para abordar patologías hepatobiliares en pequeños animales. Las infecciones hepatobiliares en perros y gatos a menudo no presentan signos específicos, muestran elevación de las enzimas hepáticas y/o cambios ecográficos en el tracto biliar mediante ecografía abdominal. Preferiblemente, la prescripción de un antibiótico debería basarse en los resultados de un cultivo biliar, razón por la cual se considera la colecistocentesis +/- cultivo de biopsia hepática en los casos sospechosos. No obstante, en casos de restricción financiera o cuando la investigación no es posible, se puede valorar el uso de un antibiótico empírico. En gatos, la colangitis es más frecuente, mientras que, en perros, lo es la colecistitis. EL patrón de prescripción antibiótica es similar en ambas situaciones. Aparte de los coleréticos y los hepatoprotectores, los antibióticos tienen como objetivo cubrir la mayoría de los patógenos entre los cuales encontramos E. coli, Enterococcus y anaerobios. Por tanto, se pueden valorar numerosas combinaciones: amoxicilina/amoxicilina + clavulanato solamente, amoxicilina/amoxicilina+clavulanato + metronidazol. La asociación con clindamicina o fluorquinolonas también puede considerarse en casos individuales. Las patologías biliares con frecuencia requieren periodos terapéuticos más largos. Aunque controvertido, se recomienda un periodo de 6 – 8 semanas. El pronóstico es variable y depende de diversos factores especialmente la presencia de enfermedades concurrentes.