Citología en otitis: ¿utilidad, metodología y casos prácticos (una técnica sencilla, rápida y barata para obtener mejores resultados)?

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Citología en otitis: ¿utilidad, metodología y casos prácticos (una técnica sencilla, rápida y barata para obtener mejores resultados)?

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Citología en otitis: ¿utilidad, metodología y casos prácticos (una técnica sencilla, rápida y barata para obtener mejores resultados)?

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Isaac Carrasco

LV – PhD – GPCertDerm ISVPS – Ifevet PGD Derm, Acreditado en Dermatología por AVEPA-GEDA

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1.1

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La secreción ótica

El estudio citológico de la secreción ótica en la mayoría de los casos nos permite reconocer causas secundarias de otitis, como las infecciones por bacterias o levaduras, pero también puede ser de utilidad para el diagnóstico de algunas causas primarias, como la otocariosis. Cuando tomemos una muestra ótica debemos hacer una primera observación al microscopio sin teñir y cerrando el diafragma. Así conseguiremos disminuir la refringencia de los ácaros que pueden afectar al oído externo y la visualización será más sencilla. Entre éstos cabe destacar algunos como Demodex spp. o Otodectes cynotis, que debemos recordar que no afectará únicamente al gato. Establecer un adecuado tratamiento acaricida es el primer paso para controlar el cuadro de otitis en muchos casos.

1.2

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Dos muestras

El conducto auditivo externo se divide en dos porciones, una vertical externa y otra horizontal más profunda. Como es posible que tengamos problemas infecciosos diferentes en ambas porciones, lo ideal es tomar una muestra de cada de una de ellas por separado. Antes de manipular el oído podemos tomar fácilmente una muestra de la región más externa, que es la vertical. Con el fin de tomar una muestra de la región horizontal más profunda, y para evitar la contaminación al pasar por el segmento vertical, podemos tomar la muestra guiada a través de un cono de otoscopio limpio, que aísle nuestro hisopo del contacto con la secreción ótica de la porción vertical. Realizaremos estudio citológico de las dos secreciones por separado.

1.3

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Cuando acceder a la bulla

Es común observar cambios en la bulla timpánica en los perros en los que diagnosticamos una otitis crónica, siendo la otitis media uno de los principales factores perpetuantes para las otitis externas. Si el tímpano no está perforado en el momento de la exploración, será más complejo conseguir muestra del contenido de la bulla para el posterior estudio citológico, y deberemos hacer una miringotomía. Es fundamental no iniciar un tratamiento antibiótico sistémico sin dicha información citológica y, en caso de observarse bacterias, se debería realizar cultivo y antibiograma antes de instaurar una antibioticoterapia sistémica. Siempre debemos considerar además que el fármaco seleccionado sea capaz de difundir hasta la bulla, ya que no todos podrán conseguirlo.

1.4

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Efusión en oído medio

En braquicéfalos y razas como el Cavalier King Charles Spaniel es común observar contenido en la bulla durante la realización de pruebas de imagen como el TAC. Como no siempre será un contenido inflamatorio, y no siempre existirán signos clínicos asociados, es más adecuado hablar de efusión en oído medio y no tanto de otitis media secretora. En muchos casos será necesario realizar miringotomía con el objetivo de realizar un estudio citológico de la secreción, ya que se ha observado en algunos estudios que hasta el 80 % de las veces es estéril. Por tanto, se establecerá un protocolo diagnóstico y terapéutico si es necesario siempre en base al estudio citológico, así evitaremos el uso indiscriminado de fármacos antibióticos.

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2.1

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Algunos ajustes en la fijación de la muestra

Es común que la naturaleza de la secreción ótica en una otitis sea de origen ceruminoso, por lo que durante años se ha recomendado fijar la muestra con calor antes de introducirla en la tinción Diff-Quick^®. Algunos estudios han demostrado que el valor diagnóstico de la citología no cambia significativamente si se fija con calor. Así, si la muestra se manipula adecuadamente y se utilizan tinciones limpias y en buen estado, no es necesario utilizar una fuente de calor previa. En otitis muy ceruminosas sí que puede ser adecuado no mantener la muestra en el fijador (primer bote de la tinción Diff-Quick®) mucho tiempo para evitar la disolución total. En otitis purulentas la tinción suele ser mucho más intensa en prácticamente todas las situaciones.

2.2

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Ojo con el ojo clínico

En ocasiones caemos en la tentación de emitir un diagnóstico presuntivo sobre el tipo de microorganismo implicado en una otitis en base al aspecto macroscópico de las secreciones óticas. Deberíamos huir de esta práctica basada únicamente en el ojo clínico. Si bien es cierto que las secreciones ceruminosas de color marrón oscuro suelen relacionarse con el crecimiento de levaduras; y las de color amarillento, con el de bacterias; no siempre es así ya que no sólo hay múltiples variaciones en el color, sino también en la naturaleza del material o incluso en el olor entre los diferentes microorganismos. Por tanto, deberemos realizar un estudio citológico de absolutamente todos los casos de otitis antes de iniciar un tratamiento, independientemente de su aspecto macroscópico.

2.3

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Citología, aun si hay poca secreción

Existen situaciones en las que nos planteamos si es necesario hacer citología del conducto auditivo porque desde fuera vemos que no hay una cantidad significativa de secreción. Incluso en estos casos, el estudio citológico es fundamental. El hecho de no encontrar un número elevado de microorganismos y/o células inflamatorias también es diagnóstico y condicionará las decisiones terapéuticas a tomar. Por ejemplo, en un perro con otitis de origen alérgico es común observar únicamente eritema del conducto, principalmente al principio del cuadro clínico, cuando todavía no han progresado las infecciones secundarias. En estos casos, gracias al estudio citológico, evitaremos el uso indiscriminado e innecesario de polifármacos con antibióticos y/o antifúngicos, siendo los glucocorticoides tópicos más que suficientes en la mayoría de los casos.

2.4

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Cómo diferenciar infección de sobrecrecimiento

Cuando examinamos microscópicamente una muestra de la secreción ótica es importante no sólo reconocer el microorganismo implicado en el cuadro clínico si no también valorar si se trata de una infección real o un simple sobrecrecimiento bacteriano, ya que el abordaje terapéutico es muy diferente. Hablamos de infección cuando observamos una población más o menos abundante de células inflamatorias con bacterias intracelulares, y de sobrecrecimiento cuando dichas bacterias no se acompañan de una respuesta inflamatoria evidente. En el segundo caso es posible que sólo tengamos que realizar limpiezas con limpiadores adecuados para mantener a las bacterias bajo control; mientras que en el primero, el protocolo diagnóstico debería ser completo y decidir si es necesario el uso de fármacos antibióticos.

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3.1

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¿Biofilm? limpiador específico

Cuando tomamos una muestra de contenido ótico y realizamos la extensión podemos valorar si se ha producido la formación de biofilm. Se trata de un mecanismo de organización bacteriana dentro de una matriz compleja que les permite adherirse a superficies y las hace más resistentes al ataque de los antibióticos y otros compuestos. En citología podemos verlo como una matriz amorfa en la que se encuentran embebidos los microorganismos, tanto bacterias como levaduras. Si tenemos una alta sospecha de la presencia de biofilm en un caso de otitis, debemos utilizar limpiadores óticos con capacidad demostrada para destruirlo, como la N-acetilcisteína o el TrizEDTA, aumentando así el éxito terapéutico. En caso contrario es posible que los fármacos tópicos utilizados no funcionen adecuadamente.

3.2

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Biofilm y tratamiento

Es importante saber detectar el biofilm tanto macroscópica como microscópicamente. Las bacterias que se encuentran embebidas en él, principalmente las de capas más profundas, no se encuentran en fase de división, por lo que muchos antibióticos no serán eficaces; además reciben subdosis del fármaco, dando lugar al desarrollo de resistencias bacterianas; y serán difíciles de cultivar, por lo que nos costará predecir su perfil de sensibilidad. Del mismo modo, las levaduras pueden producir biofilm haciendo que los limpiadores óticos no funcionen adecuadamente y dando lugar a un aumento en la concentración mínima inhibitoria de fármacos antifúngicos necesaria para su control. Así, un buen diagnóstico citológico hará que tomemos decisiones terapéuticas adecuadas a corto y medio plazo para el control de las otitis infectadas.

3.3

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Citología y anamnesis antes del tratamiento

Siempre que hacemos una citología ótica con el objetivo de detectar microorganismos, estamos valorando la presencia de infecciones secundarias. El resultado obtenido debería ser lo único que nos condicione a la hora de decidir qué tratamiento instaurar de forma más o menos inmediata, nunca iniciando una terapia sin la información citológica. Aun así, es importante no caer en la trampa de utilizar de forma repetida fármacos para el control de estas infecciones secundarias sin ampliar el protocolo diagnóstico en busca de las causas primarias de la otitis y de factores predisponentes que podamos modificar para disminuir la repetición del cuadro clínico. Así, además de realizar siempre una citología ótica, deberemos dedicar el tiempo adecuado a la anamnesis y la exploración completa del paciente.

3.4

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¿Bacilos en la citología? hagamos cultivo

La citología ótica nos permite visualizar qué tipo de bacteria está implicada como causa secundaria de la otitis. Es la herramienta diagnóstica por excelencia, reservando el cultivo bacteriano para momentos muy concretos. La información del antibiograma tiene una utilidad relativa cuando vamos a usar un antibiótico tópico, que es la vía de administración ideal en casos de otitis externa. Puede ser de interés realizar un cultivo en aquellos casos en los que observemos bacilos en la citología ya que no será igual enfrentarse a una Pseudomona, que puede ser muy agresiva a nivel ótico, que a un Corynebacterium que en ocasiones se controla simplemente tratando otras infecciones concomitantes. Como mediante citología no siempre será posible distinguirlos claramente, el cultivo puede ser de gran ayuda.

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4.1

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Condicionantes del tratamiento

Debemos recordar que las otitis externas se tratan de forma tópica. Decidir el mejor tratamiento en cada caso debe basarse en las características del cuadro clínico y el estudio citológico de la secreción. Así mismo, no debemos olvidar las características propias del paciente y del tutor, como la facilidad de manejo o la destreza a la hora de aplicar gotas. Si en la citología observamos un número moderado de cocos y/o levaduras, es un cuadro agudo y visualizamos la integridad timpánica, puede ser de utilidad el uso de fármacos tópicos de larga duración. Algunos estudios muestran que la aplicación reiterada de fármacos tópicos puede condicionar la calidad de vida del cuidador, disminuyendo la adherencia al tratamiento.

4.2

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Levaduras: vigilancia permanente

Cuando en una citología ótica observamos un número elevado de levaduras hablamos de sobrecrecimiento y debemos buscar en todos los casos la causa primaria. Es altamente probable que se esté produciendo alguna condición que modifique el microambiente del conducto auditivo facilitando dicho sobrecrecimiento. A su vez, las propias levaduras producirán cambios inflamatorios en la piel del conducto, dando lugar a un círculo vicioso del que cuesta salir si no se realiza un abordaje global. Realizar limpiezas adecuadas, acompañándolas de tratamientos tópicos a base de glucocorticoides como la triamcinolona, es fundamental en la mayoría de los casos mientras controlamos la causa de base. En ocasiones, mantener el mismo tratamiento de forma pulsátil puede ayudarnos en el manejo proactivo de la otitis.

4.3

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Masas, también

Cuando realizamos un estudio citológico ótico no sólo vamos a ver microorganismos y células inflamatorias, también obtendremos información sobre otras patologías que pueden afectar al epitelio del conducto auditivo. En los casos en los observamos una masa intrauricular podemos obtener células de la propia masa para el posterior estudio citológico, siempre dependiendo de la naturaleza de esta y de la descamación celular que se produzca. Así, un examen exhaustivo de la totalidad de la muestra, evitando centrarnos únicamente en pocos campos que nos confirmen solamente una posible infección secundaria, nos puede permitir llegar a un diagnóstico presuntivo, mejorando el tratamiento de la patología que, en ocasiones, requerirá un abordaje más agresivo.

4.4

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Monitorización citológica

Cuando vemos por primera vez una otitis siempre decidiremos qué tratamiento utilizar para el control de las infecciones secundarias en base a una citología. Pero tan importante será realizar dicha técnica diagnóstica al inicio de la terapia como durante el seguimiento de esta. Lo que se presenta en un inicio como una infección bacteriana secundaria puede evolucionar a un sobrecrecimiento de levaduras por el mero hecho de conseguir el control de dichas bacterias, por lo que es posible que tengamos que ampliar o cambiar el tratamiento en algún punto de la evolución de determinadas otitis ya que la competencia entre microorganismos nos obligará a estar citológicamente atentos en todo momento.

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5.1

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Tinción de calidad

La calidad diagnóstica de la citología ótica dependerá en gran parte de la calidad de las tinciones que usemos. Utilizar tinciones nuevas y limpias es muy importante, ya que con el uso repetido la capacidad de teñir disminuye progresivamente; además, en tinciones sucias podemos ver artefactos que nos confundan durante la visualización de microorganismos. Todo esto es casi más importante que dedicarle mucho tiempo a la tinción, ya que a veces con unos pocos segundos en cada pocillo es suficiente. De hecho, en algunos estudios se ha visto que incluso utilizando únicamente la tinción azul podemos obtener resultados citológicos más que adecuados, sin necesidad de pasar la muestra por fijador y la tinción eosinofílica.

5.2

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El papel de Malassezia

Malassezia spp. es una levadura lipofílica que forma parte de la flora normal del oído pero que en determinadas circunstancias puede sobrecrecer, dando lugar a un cuadro inflamatorio que puede llegar a ser grave. Es común en perros alérgicos y el diagnóstico citológico es muy agradecido en todos los casos. Tras tomar la muestra con hisopo, extenderla y teñirla, es común observar una población abundante de microorganismos con una forma muy característica de suela de zapato o de cacahuete. No existe un consenso en el número de levaduras que es normal encontrar por cada campo de 400 aumentos, pero en general si existe una población evidente en un oído con signos de otitis externa se interpreta el hallazgo como significativo.

5.3

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Color equívoco: caso clínico 1

No siempre la secreción que acompaña a un sobrecimiento por levaduras será del color marrón clásico, como se puede observar en este caso. Se trata de un perro de 11 años con otitis ceruminosa secundaria a un cuadro de hipotiroidismo no controlado. Como se observa en la imagen, el paciente presenta eritema moderado del pabellón y de la entrada del conducto auditivo que se acompaña de secreción amarillenta, con un aspecto símil-pus a nivel macroscópico. Como en todos los casos de otitis, la citología fue fundamental para establecer el tratamiento más adecuado ya que, después de la tinción el microorganismo que se observó en más cantidad fueron levaduras compatibles con Malassezia spp.

5.4

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Color equívoco: caso clínico 2

No es difícil dejarse llevar por el aspecto macroscópico de la secreción para emitir un diagnóstico presuntivo, aunque nunca es una práctica recomendable. Como ejemplo, en este caso vemos un paciente de 6 años con otitis unilateral intermitente crónica acompañada de dolor y una secreción marronosa adherida, que podría recordar al aspecto clásico de las otitis complicadas con levaduras. Gracias al estudio citológico se observó una población abundante de bacterias y células inflamatorias, lo que indujo a ampliar todavía más el protocolo diagnóstico, llegándose a diagnosticar una otitis media complicada con Pseudomonas multirresistentes. Así, a pesar del aspecto macroscópico de la secreción, la citología fue quien permitió elegir el tratamiento más adecuado en este caso.