Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
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Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Detectando, revisando o tratando en fase B1 y B2 patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Dolores María Porteiro Vázquez , Ldo Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology), Especialista en Cardiología de Pequeños animales
Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
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Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Detectando, revisando o tratando en fase B1 y B2.
Patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Dolores María Porteiro Vázquez
Ldo Vet, Dipl ECVIM-CA (Cardiology), Especialista en Cardiología de Pequeños animales
Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Detectando, revisando o tratando en fase B1 y B2
Parte 1
1.1
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¿Qué es la enfermedad mixomatosa de la válvula?
La enfermedad mixomatosa de la válvula es una patología adquirida y degenerativa que suele afectar con mayor frecuencia a la válvula mitral y en el 30 % de los casos también a la válvula tricúspide. La causa de la enfermedad se desconoce, pero en algunas razas presenta un carácter hereditario y está relacionada con un componente genético. La enfermedad produce cambios a nivel de las células que forman la matriz intracelular del aparato valvular (incluyendo las cúspides y cuerdas tendinosa) y con el tiempo la válvula se deforma. Las cúspides no se cierran de forma correcta y provocan una insuficiencia o regurgitación de la válvula. La insuficiencia conduce a la activación de mecanismos neurohumorales que provocan la remodelación (dilatación del atrio y ventrículo izquierdo) e insuficiencia cardíaca.
1.2
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Incidencia de la enfermedad
La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral representa la enfermedad cardíaca más frecuente en el perro (aproximadamente el 75 %). Es 1,5 veces más común en los machos que en las hembras. La prevalencia de la enfermedad es mayor en perros de razas pequeñas (< 20 Kg), aunque los perros de razas más grandes también pueden verse afectados. La enfermedad suele desarrollarse de forma lenta, pero en algunos casos los signos clínicos pueden aparecer de forma repentina como ocurre cuando se produce la rotura de una cuerda tendinosa. Existen razas más predispuestas al desarrollo de esta enfermedad como son los Yorkshire Terrier o Bichón Maltés. Los Cavalier King Charles Spaniel están particularmente predispuestos a desarrollar esta patología y como característica suelen desarrollar la enfermedad a una edad muy temprana.
1.3
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¿Qué es el consenso ACVIM?
El consenso ACVIM es una guía propuesta por un grupo de especialistas para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral. El grupo de especialistas utilizó un sistema de clasificación, adaptado del descrito en medicina humana por la American Heart Association, para redactar una serie de recomendaciones siempre basadas en la evidencia científica, cuando ésta estaba disponible, o la opinión del experto. La primera guía fue redactada en el año 2009 y revisada recientemente (2019) con la nueva bibliografía disponible. El consenso propone una clasificación de la patología en función de la evolución de la enfermedad, vinculando la gravedad de los cambios estructurales con los signos clínicos y recomendando el tratamiento más adecuado para cada fase de la enfermedad.
1.4
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Clasificación de la enfermedad
La enfermedad mixomatosa o degenerativa de la válvula mitral se clasifica en cuatro fases o etapas, que pueden subdividirse a su vez en una etapa preclínica (fases A y B) y una etapa clínica (fase C y D). La fase A incluye perros que están predispuestos a desarrollar la enfermedad, pero que en este momento no presentan ninguna alteración estructural. La fase B identifica perros con alteraciones en la válvula mitral, pero que nunca han desarrollado signos clínicos causados por esta anomalía. Se subdivide en fase B1 cuando la válvula está alterada, pero no existe dilatación de las cámaras cardíacas, y fase B2 cuando ya se han producido cambios en el ventrículo y atrio izquierdos. La fase C y D incluye pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
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Parte 2
2.1
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Soplo
La enfermedad mixomatosa de la válvula mitral provoca una insuficiencia valvular que puede auscultarse durante la exploración física. El soplo es holosistólico y se localiza en la porción apical del hemitórax izquierdo. La intensidad es variable y puede estar relacionada con la gravedad de la enfermedad. En algunas ocasiones pueden auscultarse otras anomalías como el ritmo de galope o un ritmo irregular cuando existe de forma concomitante una arritmia. Hay que tener en cuenta que este tipo de soplo también puede estar presente en otras patologías valvulares y no sólo en la enfermedad mixomatosa de la válvula (p. ej.: displasia de la válvula mitral o endocarditis). En estos casos es necesario realizar una ecocardiografía para determinar la causa del soplo.
2.2
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La intensidad del soplo
La intensidad del soplo en perros de raza pequeña y con enfermedad mixomatosa de la valvula mitral puede reflejar la gravedad de la enfermedad. Los soplos suaves (grado I/VI y grado II/VI) suelen ser indicativos de que la enfermedad se encuentra en una fase subclínica, sin remodelación cardíaca ni insuficiencia cardíaca congestiva. La intensidad del soplo aumenta cuando los pacientes presentan insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión pulmonar y, por tanto, existe una dilatación de las cámaras cardíacas más severa. Se trata de soplos con una intensidad alta y frémito (grado V/VI o VI/VI). La intensidad del soplo no puede utilizarse como única herramienta en el diagnóstico de la enfermedad degenerativa valvular ya que existe un solapamiento entre la intensidad del soplo y la gravedad de la enfermedad.
2.3
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Tos
Cuando un paciente con enfermedad degenerativa de la válvula mitral presenta episodios de tos, en ausencia de taquipnea y/o dificultad respiratoria, es más probable que la tos se produzca como consecuencia de una patología respiratoria y no como consecuencia de la patología cardíaca. Los perros de raza pequeña suelen presentar enfermedades de las vías respiratorias como son el colapso traqueal, la bronquitis crónica y la broncomalacia de forma concomitante, y es característico de estas patologías que el paciente desarrolle tos. Si en estos pacientes se produce una dilatación de las cámaras cardíacas, principalmente del atrio izquierdo, puede contribuir al colapso del bronquio y ser la causa de la tos, pero se ha demostrado que la dilatación y la presión del atrio izquierdo no son suficientes para provocar la tos.
Figura 2.3. Colapso bronquial.
2.4
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Radiografías de tórax
Las radiografías de tórax son útiles para valorar algunos cambios estructurales en la enfermedad degenerativa de la válvula mitral como son el aumento de la silueta cardíaca y la presencia o no de insuficiencia cardíaca congestiva, pero en algunas ocasiones es difícil identificar si la cardiomegalia es real o no. Existen diferentes factores que producen una variación normal de la silueta cardíaca haciendo que el corazón parezca aumentado (p. ej.: la conformación del tórax, la raza, la fase del ciclo respiratorio) y hay que tenerlos en cuenta a la hora de decidir si la cardiomegalia es real. Existen dos índices radiográficos que nos ayudan a determinar si existe dilatación de cámaras en la enfermedad valvular, el VHS (vertebral heart score) o VLAS (vertebral left atrium score).
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Parte 3
3.1
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Vertebral heart score (VHS)
El índice vertebral cardíaco (IVC) o vertebral heart score (VHS) es un índice radiográfico que se utiliza para determinar el tamaño de la silueta cardíaca. La medición se realiza generalmente la proyección radiográfica en decúbito lateral derecho. Primero se mide el eje longitudinal del corazón (desde la carina hasta el ápice), luego se mide desde el borde craneal al borde caudal del corazón y perpendicular a la línea trazada anteriormente. Estas mediciones se trasladan hacia la columna comenzando en el borde craneal de la cuarta vértebra torácica y se contabiliza el número de vértebras incluidas en esas mediciones. El VHS medio en las radiografías lateral derecha de perros normales es de 9,7 vértebras y en el gato 7,5 vértebras.
Figura 3.1. Cálculo del VHS.
3.2
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Vertebral left atrial score (VLAS)
El vertebral left atrial score (VLAS) o índice vertebral del atrio izquierdo ha sido descrito recientemente como un índice radiográfico para determinar el tamaño del atrio izquierdo de forma cuantitativa. La medición se realiza en una radiografía obtenida en proyección lateral derecha o izquierda. Se traza una línea desde el centro de la cara ventral de la carina hasta la cara más caudal del atrio izquierdo (justo donde cruza con el borde dorsal de la vena cava caudal). Esa línea se traslada al borde craneal del cuerpo de la cuarta vértebra torácica y se cuenta el número de vértebras que abarca esta línea. Un VLAS ≥ 3 sugiere con bastante precisión que el paciente presenta dilatación del atrio izquierdo y, por tanto, se encuentra en fase B2.
Figura 3.2. Cálculo del VLAS.
3.3
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La ecocardiografia en la enfermedad mixomatosa de la valvula mitral
La ecocardiografía es la prueba diagnóstica idónea para determinar la naturaleza del soplo auscultado durante la exploración física y para determinar los cambios estructurales provocados por la enfermedad. El examen ecocardiográfico se inicia con la identificación de las lesiones en el aparato valvular, como el engrosamiento de las cúspides y la aparición de nódulos en la superficie. El movimiento de la válvula es anómalo siendo frecuente el desplazamiento sistólico de las cúspides hacia el atrio izquierdo. La insuficiencia de la válvula se visualiza como un flujo turbulento cuando se valora con el Doppler color o flujo de alta velocidad con el Doppler continuo. En algunas ocasiones se puede observar la rotura de cuerdas tendinosas. La remodelación cardíaca se valora identificando la dilatación del atrio y ventrículo izquierdo.
Figuras 3.3. (A) Doppler en color. (B) Lesiones nodulares. (C) Prolapso.
3.4
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Ecocardiografia en fase preclinica
El examen ecocardiográfico es una de las herramientas indispensables para la clasificación de un paciente en fase preclínica. La diferencia entre ambos grupos es la presencia o no de dilatación de las cámaras izquierdas (atrio y ventrículo). La valoración del tamaño del ventrículo izquierdo se realiza en el modo M obtenido a partir de una proyección en eje corto paraesternal derecho. Se mide el diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole y se normaliza al peso siguiendo la escala alométrica (Cornell et al). Se considera que el ventrículo está dilatado si el valor es ≥ 1,7. El tamaño del atrio izquierdo se valora realizando una proyección paraesternal derecha eje corto en la base del corazón. El atrio está dilatado si el AI/Ao ≥ 1,6.
Figura 3.4. (A) Ecocardiografía Ratio Ai/Ao. (B) Modo M.
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Parte 4
4.1
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Criterios para diagnosticar B2
Los criterios para identificar pacientes en la fase B2 según las guías propuestas por el ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine) son los siguientes:
- Auscultación: presencia de un soplo sistólico en el foco de la válvula mitral con una intensidad ≥ 3/6.
- Radiografía de tórax: VHS > 10,5 o un valor superior al límite de referencia específico para cada raza cuando está disponible. Si no es posible realizar una ecocardiografía se utilizará con valor de referencia VHS ≥ 11,5 para confirmar que existe cardiomegalia. Aunque no se recoge como criterio en la guía puede utilizarse el VLAS para estimar el tamaño del atrio izquierdo.
- Ecocardiografía: ratio AI/Ao en un eje corto paraesternal derecho ≥ 1,6 y un diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole normalizado al peso ≥ 1,7 (modo M).
4.2
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Tratamiento y recomendaciones en fase B1
El objetivo del tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad degenerativa de la válvula mitral (fase B1 y B2) es retrasar la progresión de la enfermedad y, por tanto, el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. Actualmente no se recomienda ningún tipo de tratamiento farmacológico en la fase B1 ya que no hay evidencia científica de que algún fármaco sea efectivo en esta fase. No existen indicaciones para realizar cambios en la dieta o introducir otros suplementos alimenticios en esta fase de la enfermedad. Se recomienda realizar controles ecocardiográficos cada 6 – 12 meses o radiografías de tórax si la ecocardiografía no está disponible. Por último, algunos especialistas recomiendan que las revisiones sean más frecuentes en perros de talla grande o si los cambios observados durante el examen han sido significativos.
4.3
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Tratamiento y recomendaciones en fase B2
El fármaco de elección en pacientes con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral es el pimobendan (0,25 – 0,3 mg/kg cada 12 horas). No existe consenso claro o evidencia científica suficiente para iniciar un tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) en esta fase, pero algunos especialistas recomiendan su uso cuando se diagnostica la enfermedad en fase B2 en la primera visita o el atrio izquierdo ha aumentado progresivamente de tamaño en las últimas visitas. No está recomendado utilizar betabloqueantes o espironolactona en esta fase. Se recomienda cambiar la dieta a un pienso con bajo contenido en sodio. Por último, se aconseja monitorizar la frecuencia respiratoria durante el sueño como un índice clínico para el diagnóstico precoz de un episodio de edema pulmonar cardiogénico.
4.4
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Pimobendan en fase preclínica
El pimobendan es un fármaco con efecto inotrópico positivo (aumenta contractibilidad) y vasodilatador arterial/venoso. Los efectos pimobendan son beneficiosos en pacientes con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en fase preclínica y fase clínica. En un estudio reciente (EPIC, Boswood et al) se evaluaron los efectos del pimobendan en perros con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral y cardiomegalia, es decir, en fase B2. El estudio fue prospectivo, randomizado, multicéntrico, ciego y con grupo placebo/grupo control. Los datos obtenidos del estudio demuestran que la administración de pimobendan en perros con esta patología aumenta el tiempo en fase preclínica, es decir, retrasa la progresión de la enfermedad hasta 15 meses antes del desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva. El fármaco es seguro y bien tolerado por el paciente.
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Parte 5
5.1
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IECAs en la fase preclínica
En este momento no existe evidencia científica suficientemente clara que justifique el uso de IECAs en los pacientes con enfermedad degenerativa de la válvula mitral. Existen dos estudios extensos (SVEP y VETPROFF) con grupo placebo y grupo control que valoraron los efectos del enalapril en la progresión de la enfermedad hacia el desarrollo de signos clínicos en pacientes asintomáticos. Ambos estudios fallaron a la hora de mostrar una diferencia significativa en el tiempo transcurrido hasta el inicio de los síntomas entre el grupo control y el grupo placebo, independientemente de si se encontraban en una fase B1 o fase B2. Sólo el estudio VETPROFF describía que el número de pacientes sin insuficiencia cardíaca congestiva a los 500 y 1 500 días era mayor en el grupo con enalapril.
5.2
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Bloqueantes de los receptores de angiotensina
Uno de los principales mecanismos implicados en la evolución de la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral es la angiotensina (sistema renina-angiotensina-aldosterona). La angiotensina puede estar presente en el plasma y tejidos. Los fármacos inhibidores de la enzima de convertidora de angiotensina (IECA) son efectivos a la hora de bloquear la angiotensina en plasma, pero no en tejidos, por lo que la actividad de la angiotensina continua y se produce el escape de aldosterona. Los bloqueantes de los receptores de angiotensina podrían ser beneficiosos en este caso. Dos fármacos, el telmisartán y una combinación de sacubitril/valsartan han sido testados en perros con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en fase B2, pero ninguno ha mostrado una eficacia en el bloqueo de la aldosterona o cambios estructurales.
5.3
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La dieta
La dieta puede tener un papel importante en las enfermedades cardíacas. En pacientes con enfermedad degenerativa de la válvula mitral inicialmente se abogó por una restricción de sodio y reducción de proteína, pero una excesiva restricción en los niveles de sodio podría estar asociados a una mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y la restricción en los niveles de proteína podría ser perjudicial en un paciente predispuesto a la pérdida de masa muscular (caquexia cardíaca). Las dietas con una moderada reducción de los niveles de sodio, enriquecidas con antioxidantes, ácidos grasos n-3, taurina, carnitina y arginina se han asociado a un efecto beneficioso a nivel estructural porque producen una reducción del tamaño del atrio y ventrículo izquierdo prolongado el tiempo en la fase preclínica.
5.4
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La frecuencia respiratoria
La medición de la frecuencia respiratoria durante el sueño es uno de los parámetros clínicos más útiles para identificar de forma precoz un episodio de insuficiencia cardíaca congestiva en un paciente con cardiopatía que desarrolla taquipnea y dificultad respiratoria. Los perros sanos presentan una frecuencia respiratoria normal durante el sueño < 25 respiraciones/minuto. Un estudio reciente ha descrito que los perros con cardiopatía en fase preclínica, es decir, que aún no han desarrollado insuficiencia cardíaca congestiva, deberían tener una frecuencia respiratoria durante el sueño inferior a 25 respiraciones/minuto y raramente superar las 30 respiraciones/minuto. Si un paciente supera este límite el propietario debería acudir al centro veterinario y realizar las pruebas complementarias necesarias para determinar si se trata de un episodio de edema pulmonar cardiogénico o una patología respiratoria.
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WhatsVet | Alteraciones cardiacas que deben hacernos actuar de inmediato
Autor: Jorge Prieto, LV, Acred. AVEPA Cardiología, Diplomado Europeo en Cardiología DipECVIM-CA (Cardiology), EBVS® European Specialist in Veterinary Cardiology