Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
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Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Detectando, revisando o tratando en fase B1 y B2 patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
Módulo Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria. Tratando y revisando en fase C o a pacientes con comorbilidades patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
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10 Audiotips: Explicando (científicamente pero que se entienda), acompañando (conectando emocionalmente) e implicando (racionalmente según sus posibilidades reales) al tutor hacia la mejor calidad de vida posible patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Autoría: Pedro P. Esteve, LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
Tips y casos asequibles de cardiología para mejorar tu clínica diaria
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Patrocinado por Cardalis®, Isemid® y Zelys® de Ceva Salud Animal
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LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
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Parte 1
1.1
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Imagen 1. Ecocardiografía Doppler color donde se observa el jet de regurgitación mitral por proceso degenerativo o endocardiosis.
La endocardiosis mitral es un proceso degenerativo, de curso lento, qué afecta con más frecuencia a pacientes de razas pequeñas y en general a partir de los 7-8 años de edad, provocando que la válvula mitral y también la tricúspide, tengan un cierre progresivamente más imperfecto y se produzca regurgitación mitral y tricúspide de forma progresiva. Las consecuencias de la insuficiencia valvular generan a la larga los procesos de remodelación cardiaca y se catalogan en varios estadios en función de los cuales se instauran diferentes enfoques clínicos y tratamientos. El primer hallazgo clínico en la mayoría de los casos es la detección de un soplo cardíaco de tipo sistólico y de intensidad variable, por lo que las revisiones periódicas incluyendo una auscultación detenida, son fundamentales a partir de los 5 – 6 años. Dicho soplo se detecta mejor en el foco de la auscultación mitral.
1.2
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Imagen 2. El Cavalier King Charles Spaniel es una de las razas predispuestas genéticamente a padecer la enfermedad desde edades tempranas.
Existen varias teorías acerca de cuál es el origen del proceso degenerativo de la válvula mitral. En general, se considera que hay una degeneración de la estructura del colágeno que forma la válvula, y en particular de las células intersticiales de la válvula. Cuando se inicia el proceso degenerativo, las células intersticiales se activan cambiando a un fenotipo diferente y expresando diferentes tipos de citoquinas pro-inflamatorias y favoreciendo la remodelación de la válvula. También se han propuesto cambios en las vías metabólicas de la serotonina, y en particular, en un estudio con perros de raza maltés, se han observado cambios genéticos en la proteína transportadora de la serotonina que tienen cierto papel en el desarrollo de la enfermedad degenerativa.
1.3
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Imagen 3. El Schnauzer miniatura es una de las razas más afectadas a partir de 6-7 años de edad.
Dentro del sistema de clasificación propuesto por el ACVIM, el consenso establece cuatro estadios distintos. El primero, denominado Estadio A, se caracteriza por la ausencia de soplos, alteraciones estructurales o cambios en las pruebas realizadas en los pacientes. Se trata simplemente de clasificar a estos pacientes como aquellos con un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca en alguna fase de su vida.
Así, por ejemplo, se considera que los Cavalier tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Por lo tanto, podemos clasificar en nuestro registro de pacientes a aquellos que estimamos que podrían presentar este riesgo y crear un programa de detección, asignándolos al estadio A. Este grupo puede incluir perros de razas como Cavalier, Maltés, Schnauzer miniatura, y en general, razas pequeñas o miniatura, a partir de los 6-7 años de edad. De esta manera, podemos proporcionar información preventiva a los propietarios sobre la enfermedad.
1.4
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Imagen 4.1. Imagen de radiografía de tórax con morfología y tamaño sin remodelación.
Imagen 4.2. Imagen de ecocardiografía Doppler color en la válvula mitral con menos de 30% del volumen de la aurícula izquierda ocupado por el color del jet de regurgitación, sin remodelación asociada
El siguiente estadio en la clasificación es el estadio B. En este estadio se detecta un soplo a la auscultación, de tipo sistólico y en el foco típico mitral. Por tanto, seremos nosotros en la consulta, cuando hacemos revisiones rutinarias o estudios preoperatorios, quienes vamos a detectar ese soplo, y será muy importante prestar mucha atención en aquellos pacientes a partir de cierta edad.
Al detectar el soplo, en general en grado III-IV/VI, deberemos proponer la realización de pruebas complementarias cómo pueden ser una radiografía de tórax latero lateral, y la posibilidad de realizar un estudio ecocardiográfico en especial si se detecta anomalías en la silueta cardíaca.
El estadio B se divide en dos subestadios. El B1 es aquel en el que no hay evidencia de remodelación cardiaca con parámetros radiográficos y ecográficos normales, así como parámetros de presión arterial y posibles análisis de sangre dentro de la normalidad.
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Parte 2
2.1
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Imagen 5. Equipo de medición de presión arterial no invasiva. Se recomienda como una prueba que realicemos en cada visita en pacientes cardiópatas y geriátricos.
En el Estadio B1, los pacientes no presentan síntomas, no muestran signos de remodelación y mantienen una hemodinámica normal. En consecuencia, no se sugiere ningún tratamiento, pero es esencial llevar a cabo una evaluación precisa de medicina preventiva. Se debe registrar en la ficha el nivel de intensidad del soplo y el estadio correspondiente.
Es importante recomendar la realización de seguimiento clínico, con auscultación detenida en cada visita por posibles cambios en la intensidad del soplo, así como la valoración de realizar otras pruebas como radiografías y seguimiento de parámetros como la presión arterial.
La medición frecuente de la presión arterial cumple dos objetivos: familiarizar al paciente con el procedimiento y proporcionar parámetros basales que faciliten la comparación y evaluación de posibles tendencias en el futuro.
2.2
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Imagen 6. Paciente en mesa de consulta. La valoración de la condición corporal y el resto de exploración se debe valorar en la historia clínica.
Los diferentes estudios clínicos realizados no han demostrado beneficios al iniciar el tratamiento en esta fase, por lo que no se recomienda. Es importante realizar una anamnesis correcta para valorar el grado de percepción de los propietarios hacia la actividad habitual de los pacientes, y en concreto, la posibilidad de intolerancia al ejercicio es un parámetro que muchos propietarios consideran asociado a la edad, en aquellos pacientes de más de 7 u 8 años y que no está relacionada con ningún tipo de patología.
También es importante indagar sobre las rutinas habituales relacionadas con la alimentación y el consumo de agua, permitiendo a los propietarios estar atentos a posibles cambios que podrían ser indicativos o que deberían alertarnos. En general, se recomienda realizar la siguiente revisión entre 6 y 12 meses después de la clasificación del paciente en estadio B1.
2.3
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Imagen 7. ECG con arritmia sinusal respiratoria, con ligero aumento de la frecuencia cardiaca en inspiración y leve reducción en espiración.
Dentro de las pruebas habituales que se realizan en perros con cardiopatías, muchas veces nos preguntan acerca del electrocardiograma y de su utilidad en perros con soplo cardíaco. Es importante señalar que el electrocardiograma tiene fundamentalmente utilidad en la detección de arritmias y de cambios relacionados con la conducción eléctrica del impulso eléctrico en el corazón, mientras que su utilidad como indicador de cambios morfológicos es mucho menor. En la mayoría de los registros de ECG de perros en estadio B1 y en muchos en B2 que nos remiten para su valoración, dichos electros suelen estar dentro de la normalidad a pesar del soplo cardíaco.
Es importante recordar que los perros pueden presentar, de forma fisiológica, arritmia sinusal respiratoria, y que además la persistencia de esta arritmia sinusal respiratoria es indicativa de estabilidad desde el punto de vista hemodinámico, con ritmo regularmente irregular.
2.4
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Imagen 8. Índice cardiovertebral, VHS o índice de Buchanan.
La radiografía de tórax es importante valorar la silueta cardíaca y obtener los parámetros de medición que nos permitan objetivar datos de cardiomegalia. Existen varios índices que se pueden obtener siendo el más básico el de Buchanan o índice cardio vertebral (VHS). Para la obtención de este índice se mide el eje longitudinal del corazón desde la carina al ápex y el eje transversal en 90° desde la parte más craneal del corazón hasta la proyección con la vena Cava caudal. Las líneas obtenidas se trasladan al borde craneal de la cuarta vértebra torácica y se suma el número de vértebras que obtengamos.
Valores inferiores a 10.5 se consideran normales, y son los habituales en estadio B1. Parámetros entre 10.5 y 11.5 se consideran ambiguos y se deberían completar con otros índices relacionados con el tamaño de la aurícula izquierda o la realización de un estudio ecocardiografico Doppler completo.
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Parte 3
3.1
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Imagen 9.1.Determinación del índice VLAS.
Imagen 9.2. Determinación del índice RLAD. Ambos se usan para valorar la dilatación de la aurícula izquierda.
Existen varios parámetros radiográficos para reconocer dilatación de la aurícula izquierda. Los más habituales son el VLAS y el RLAD. Ambos buscan valorar el tamaño de la aurícula comparándolo también con la columna.
El VLAS se realiza trazando una línea desde el centro de la porción caudal de la carina hasta la parte más caudal de la aurícula izquierda, donde se cruza con la Vena cava Caudal. La línea obtenida se traslada al borde craneal de la cuarta vértebra torácica y un valor igual o mayor de 2.3 sugiere dilatación de la aurícula izquierda.
El RLAD se traza desde el ángulo formado por el eje longitudinal y transversal en bisectriz hasta el borde más dorsal de la aurícula izquierda. Igualmente se traslada a la cuarta vértebra torácica y el valor de corte es de 1.8 vértebras. Ambos índices complementan el VHS, en especial en casos ambiguos.
3.2
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Imagen 10. Doppler color en proyección paraesternal longitudinal derecha donde se observa jet de regurgitación que ocupa menos del 50% de la aurícula y sin imagen de remodelación de la misma.
En caso de realizar un estudio ecocardiográfico en un paciente B1, bien porque la imagen radiográfica tenga un tamaño de silueta cardíaca ambigua, o bien porque se prefiera tener información más completa, los hallazgos ecocardiográficos son los típicos de mantener dimensiones de cámaras cardíacas dentro de la normalidad.
Los parámetros esenciales a obtener son:
- El índice aurícula izquierda- aorta, con valores por debajo de 1.6.
- El diámetro diastólico del ventrículo izquierdo normalizado respecto al peso, por debajo de 1.7.
El estudio Doppler color suele mostrar un jet de regurgitación que rellena la aurícula izquierda en volúmenes inferiores al 50 %. Asimismo, el resto de parámetros suelen estar dentro de la normalidad, aunque podemos encontrar un pequeño jet de regurgitación tricúspide sin relevancia clínica. Es importante conservar los datos para realizar seguimientos y valorar posibles cambios en las ecocardiografías de revisión que se realicen posteriormente.
3.3
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Imagen 11. Esquema resumido de la fisiopatología del sistema RAAS (Sistema Renina Angiotensina Aldosterona) y sus efectos.
La evolución a estadio B2, por lo general, es gradual y progresiva. La remodelación cardiaca se produce como consecuencia de los fenómenos de compensación neuroendocrinos asociados a los cambios hemodinámicos por la regurgitación mitral y su influencia sobre el gasto cardiaco global. Progresivamente, se genera una respuesta compensatoria que, si bien al inicio es beneficiosa y que ayuda a equilibrar el descenso en el gasto cardiaco por la regurgitación mitral, con aumento del tono simpático que, a su vez, aumenta el tono vascular y la frecuencia cardiaca, y se estimulan la producción de señales neuroendocrinas que inducen una mayor reabsorción de líquido con más estímulo sobre el sistema renina angiotensina aldosterona (RAAS).
Perpetuados en el tiempo, estos mecanismos se comportan provocando un fenómeno de sobrecarga de volumen que provocara la progresión de estadio en estadio con la remodelación cardiaca, readaptación vascular hasta alcanzar las fases de congestión.
3.4
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Imagen 12. Vídeo en proyección apical izquierda donde se observan ambas válvulas auriculo ventriculares engrosadas, en un paciente en estadio B2.
El estadio B2 se caracteriza por la aparición de los fenómenos de remodelación cardiaca con la aparición de dilatación de la aurícula izquierda inicialmente y gradualmente del ventrículo izquierdo. En B2, aún no han aparecido síntomas, aunque es verdad que muchos propietarios no diferencian bien si existe intolerancia al ejercicio y lo achacan más a la edad en muchos casos.
En esta fase se diagnostican muchos pues la intensidad del soplo suele ser fácil de detectar en las consultas de revisión rutinarias o en exámenes preoperatorios. La realización de pruebas como la rx y la ecocardiografía, nos mostraran la presencia de diversos grados de remodelación y cardiomegalia. Por lo tanto, como clínicos, continuamos siendo responsables de identificar el soplo y de estar alerta para llevar a cabo estudios que confirmen la presencia de remodelación. En el caso de revisiones de pacientes en estadio B1, también debemos estar atentos a su progresión a B2
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Parte 4
4.1
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Imagen 13. Reseña del estudio MINE publicado en el JVIM y de los parámetros que determina y el sistema de puntuación.
El periodo de tiempo desde que se diagnostica un paciente en B2 hasta la siguiente fase, la C, puede ser muy variable. Con el fin de subclasificar los pacientes, hace pocos años se publicó un estudio llamado MINE (The Mitral INsuffiency Echocardiographic score) en el que se trata de subclasificar los diferentes estadios en leve, moderado, severo y avanzado o terminal. Para ello, se basan en 4 parámetros fáciles de obtener:
- Índice aurícula izquierda/Aorta (Ai/Ao),
- Dimensión del ventrículo izquierdo en diástole normalizada con el peso (LVIDDn).
- La fracción de acortamiento (FS%).
- La velocidad máxima de la onda E del flujo transmitral (E-vel m/s).
Los diferentes parámetros a su vez se gradúan según la gravedad de 1 a 4 puntos. El sumatorio de dicha puntuación será el que haga que los pacientes estén en los diferentes escalones mencionados de leve, moderado, severo y avanzado o terminal.
4.2
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Imagen 14.1. Reseña del Consensus ACVIM de 2019 (original en 2009) con las guías de clasificación y recomendaciones en cada estadio.
Imagen 14.2. Curvas de evolución de los parámetros neuroendocrinos en la evolución de pacientes con proceso degenerativo.
La recomendación de acción del consenso en estadio B2 con mayor nivel de evidencia es comenzar con el tratamiento con la prescripción de pimobendan. De forma paralela, y como recomendación de experto, se puede valorar la administración de espironolactona (estudios posteriores a la publicación del Consenso muestran resultados favorables) junto con iECA, para el control de la sobrecarga de volumen.
El pimobendan en estadio B2 tiene un efecto para reducir la precarga mediante vasodilatación, aumentar el gasto cardiaco mejorando la contractilidad y reduciendo la postcarga o resistencia al vaciado del ventrículo izquierdo igualmente por vasodilatación.
En más de un 30% de pacientes se puede producir lo que se conoce como el escape de la aldosterona que induce el aumento de los niveles de aldosterona y por tanto de reabsorción de sodio y agua renal, por lo que la espironolactona como fármaco antialdosteronico tendría utilidad.
4.3
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Imagen 15. ECG con taquicardia sinusal en un paciente en estadio B2.
En pacientes en estadio B2 es importante también realizar un trabajo clínico y laboratorial periódico con la valoración general de parámetros generales como el control de peso, realización de análisis básicos con hemograma y parameros básicos habituales, pero también teniendo parámetros más detallados de función renal como el SDMA y urianalisis, que nos ayudaran a poder valorar con más detalle la función renal. Además, disponer de esos valores periódicamente nos muestran tendencias que serán importantes en la evolución y diferentes tratamientos. La toma de presión arterial debe ser una valoración periódica que también nos puede alertar de aumento de la misma, por posibles patologías concomitantes.
En esta fase, muchos casos ya pierden la arritmia sinusal respiratoria y comienzan a aparecer pacientes con taquicardia, y a veces con arritmias por complejos prematuros por lo que, en caso de detectar arritmias en la exploración, se debe recomendar la realización de un ECG.
4.4
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Imagen 16. Análisis de sangre, en un paciente en estadio B2, con valores en el límite inferior de potasio.
La dieta es un factor que también se debe tener en consideración en estos pacientes en estadio B2. La principal recomendación es una restricción moderada de sodio con dietas que sean altamente palatables, que permitan mantener el peso y evitar la aparición de procesos de caquexia cardiaca que conlleva en muchos casos el adelgazamiento y la pérdida de condición corporal con la valoración por parte de los propietarios de tener una evolución negativa. Es importante no realizar una restricción severa de sodio pues el efecto que ocurrirá será el contrario al deseado con una activación marcada de la reabsorción renal, además de ser de muy baja palatabilidad por lo que la ingesta de estas se reduce y hay una marcada pérdida de peso. En la progresión al estadio B2, es esencial evaluar los electrolitos (potasio y magnesio) para determinar si es necesario suplementarlos en la dieta.
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Parte 5
5.1
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Imagen 17. Fluoroscopia para la valoración dinámica de un paciente con tos, insuficiencia cardiaca en estadio B2 MINE leve, donde se observa colapso traqueal cervical en grado III-IV/IV.
Muchos pacientes con valvulopatía crónica suelen ser geriátricos, con posibles patologías concomitantes, algunas de ellas de tipo degenerativo. Es frecuente encontrarnos con pacientes en estadio B2 que presentan también síntomas respiratorios, en particular la presencia de tos, que en la gran mayoría de los casos está relacionada con la presencia de procesos degenerativos de tipo traqueobroncomalacia que afectan a la estructura y a la función de las vías respiratorias, como la coexistencia de colapso traqueal y/o bronquial que inducen los episodios de tos. A veces, la dilatación de la aurícula izquierda produce compresión sobre el bronquio principal izquierdo y conlleva el estímulo de tos asociado. En muchos casos se deben reevaluar para descartar complicaciones o avance en el estadio, pero la mayoría corresponden a síntomas respiratorios que se deben tratar concomitantemente, a veces con inhaladores, antitusígenos, etc., y de forma temporal según la gravedad e intensidad de los episodios
5.2
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Imagen 18.1. Vídeo de paciente con insuficiencia mitral en estadio B2 MINE severo con jet de regurgitación mitral marcado y engrosamiento valvular. (proyección apical izquierda).
Imagen 18.2. Medición de parámetros de disfunción diástole con patrón pseudonormal, con la combinación de Doppler vascular y tisular en anillo mitral.
La evolución de los pacientes en estadio B2 a estadio C se puede valorar con la realización de ecocardiografías de seguimiento y revisión. Muchos pacientes pueden mostrar cambios en el índice de la aurícula izquierda/aorta, aumento de volúmenes del ventrículo izquierdo, así como aumento de los valores de la velocidad de la onda E transmitral o posibles cambios en la función diastólica, con cambios de disfunción de tipo relajación anómala a patrón pseudonormal, que implica agravamiento en la presión en la aurícula izquierda y la posibilidad de congestión en breve espacio de tiempo. En pacientes con esas características, si solo tenían tratamiento con pimobendan, recomendamos introducir espironolactona e iECA para control moderado del escape de la aldosterona y la sobrecarga, con recomendación de vigilancia en casa de la frecuencia respiratoria mientras duerme, pues superar los valores normales es un indicador de congestión pulmonar y evolución a estadio C.
5.3
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Imagen 19. Flujo de regurgitación tricúspide con valores de hipertensión pulmonar.
Durante la evolución de los pacientes pueden producirse fenómenos de aumento de la presión en el circuito pulmonar con aparición de hipertensión pulmonar. En cada revisión ecocardiográfica se debe valorar cuidadosamente la válvula tricúspide y la pulmonar para detectar signos de insuficiencia y medirla. En el caso de la válvula tricúspide, en ausencia de proceso obstructivo asociado, valores de regurgitación tricúspidea mayores a 2.8 m/s son indicativos de hipertensión pulmonar. También podemos valorar la regurgitación de la válvula pulmonar en caso de presentar hipertensión pulmonar diastólica con valores superiores a 2.3 m/s.
La presencia de hipertensión pulmonar leve suele ser habitual en pacientes en B2 con subestadiaje MINE avanzado, pero valores de hipertensión pulmonar moderada o moderada a severa pueden provocar síntomas de mayor intolerancia al ejercicio e incluso sincopes o debilidad en excitación, jugando con otros perros o en esfuerzos aparentemente habituales como subir un tramo de escaleras.
5.4
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Imagen 20. Vídeo de válvula reparada por el equipo del Dr. Uechi mediante técnica de intervención abierta con reducción del orifico de regurgitación e implantación de fibras de goretex para reforzar el aparato valvular.
En los últimos años, se han desarrollado técnicas quirúrgicas e intervencionistas de tipo hibrido que permiten abordar estos casos en estadio B2 avanzados y C. Equipos de cirugía avanzada ofrecen la posibilidad de realizar reparación de la válvula mediante técnicas a corazón abierto con circulación en bypass pulmonar. De forma alternativa, la técnica híbrida comienza a implantarse de diversos centros especializados de todo el mundo, con técnicas híbridas como el VClamp.
Esta técnica se realiza por medio de un abordaje al corazón mediante toracotomía y permite la introducción de los catéteres y del sistema en el ápex del ventrículo izquierdo. La técnica debe ser guiada por ecocardiografía transesofágica 4D para la realización de un clampaje de las hojas valvulares que permite la reducción del orificio efectivo de regurgitación y por tanto la gravedad del proceso. Esta técnica ha comenzado a realizarse recientemente nuestro país por dos grupos de especialistas.
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Parte 1
1.1
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Imagen 1. Ecocardiografía Doppler color donde se observa el jet de regurgitación mitral por proceso degenerativo o endocardiosis en proyección apical izquierda.
La endocardiosis mitral es un proceso degenerativo de curso lento que, en el momento en que el paciente experimenta un proceso congestivo debido a la evolución de dicha enfermedad, comienza a clasificarse como estadio C.
El estadio B2 previo puede ser muy prolongado, pero hay síntomas y datos en las pruebas que nos pueden ayudar a detectar los estados precongestivos antes de llegar a presentar síntomas de congestión.
No todos los pacientes nos llegan con un historial de pruebas en el que se pueda observar una evolución o tendencia de datos, lo cual sería ideal. En muchos casos, son los propietarios quienes acuden a la consulta o a urgencias debido a la dificultad para respirar de sus mascotas. La taquipnea y la disnea son los síntomas principales, y en casos asociados a procesos de compresión bronquial o traqueobroncomalacia, la tos también puede ser uno de los síntomas que relaten.
1.2
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Imagen 2.Análisis de sangre básico con la determinación de parámetros de función renal como Urea y Creatinina, elevados en un paciente que ha comenzado con tratamiento diuréticos. Importante la determinación de iones y la vigilancia del potasio.
En muchos casos de pacientes que nos llegan de urgencias en un estadio C de insuficiencia cardiaca congestiva también es necesaria una valoración global general, en especial si nos llegan por primera vez. Probablemente la taquipnea, el soplo sistólico grado IV-VI/VI, las crepitaciones pulmonares bilaterales y la valoración de historia clínica (algunos por ejemplo llegan sin ninguna prueba anterior de radiografías o de ecocardiografía previa, debutando directamente en la clasificación en estadio C) nos hagan sospecha de insuficiencia cardiaca congestiva. En función del grado de disnea, se puede valorar hacer primero pruebas de imagen como una ecografía FOCUS de tipo VET BLUE o una radiografía de tórax. También se recomienda realizar una analítica sanguínea básica para evaluar el hemograma, las proteínas totales, la función renal básica (incluso si es posible SDMA) y la función hepática básica e iones. Esto es importante ya que el tratamiento inicial con diuréticos puede provocar un descenso del potasio.
1.3
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Imagen 3.1. Eco Focus en proyección paraesternal transversal con la interfase pericardio pulmón con líneas B.
Imagen 3.2. Líneas B pulmonares
La valoración mediante pruebas de imagen debe ser extremadamente cuidadosa en el manejo del paciente. Muchos acuden con un elevado distress respiratorio, que se agrava por el hecho de estar en urgencias. Por tanto, deberemos elegir las pruebas menos agresivas en cuanto al manejo. Una de ellas es la realización de pruebas de eco FOCUS de protocolo VET BLUE, que nos ayuda a valorar la presencia de líneas B o cometas en la ecografía de varios campos pulmonares, indicativas de edema pulmonar. Esta prueba se realiza con el paciente de pie, lo que reduce el estrés, e incluso, si es necesario, con un aporte de oxígeno mientras se lleva a cabo la exploración. En caso de un distress excesivo, se recomienda la sedación suave, por ejemplo, con butorfanol, para lograr una reducción del estrés y una mayor cooperación del paciente, por ejemplo, mientras se coloca una vía intravenosa y se valora su evolución.
1.4
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Imagen 4.1. Índice cardiovertebral, VHS o índice de Buchanan, con imagen de cardiomegalia.
Imagen 4.2. Determinación del índice VLAS.
Imagen 4.3. Determinación del índice RLAD. Ambos se usan para valorar la dilatación de la aurícula izquierda.
En caso de realizar radiografías de tórax, se recomienda realizar de forma rutinaria la latero-lateral derecha y en caso de ser necesario, la dorsoventral, mientras que está desaconsejado la proyección ventrodorsal por el riesgo de desestabilización al ser una postura altamente estresante. Generalmente la proyección latero-lateral derecha suele tener un alto valor diagnostico para la valoración de signos de cardiomegalia y del edema pulmonar. La mayoría de los equipos de rayos digitales permiten valorar el índice cardiovertebral (VHS) directamente sobre la radiografía, y se pueden medir otros índices para valorar el tamaño de la aurícula izquierda como por ejemplo el índice VLAS, que permite medir la aurícula izquierda desde la carina hasta el punto de contacto con la Vena Cava Caudal y el índice RLAD, que mide desde la bisectriz del ángulo entre los ejes longitudinal y transversal del VHS hasta el borde superior de la aurícula izquierda en la radiografía
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Parte 2
2.1
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Imagen 5.1. Esquema de proyección para la realización de estudio ECO FOCUS VET BLUE.
Imagen 5.2. Imagen de líneas B o cometas, señaladas por los asteriscos.
La valoración mediante eco FOCUS recorre varios campos del tórax, como son la región caudodorsal (cd), la perihilar (Ph), la región pulmonar media (Md), muy cercana a una ventana ecográfica cardiaca, y la craneal (Cr). Al realizar este tipo de abordaje ecográfico, debemos evaluar tanto la presencia de líneas B como la posible existencia de derrame pleural, que es más frecuente en gatos con insuficiencia cardíaca que en perros. También podemos medir el tamaño de las cámaras cardiacas, en especial la aurícula izquierda, y compararlo con la aorta.
Se debe anotar la presencia de líneas B en cada región. Puntuaremos como 0 la ausencia de líneas B, y en caso de observarlas, contaremos en cada región hasta más de 3-4, e incluso confluyentes o incontables. Esta técnica también permite evaluar la evolución del proceso una vez iniciado el tratamiento adecuado en cada caso.
2.2
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Imagen 6. Eco Focus en proyección paraesternal longitudinal con la interfase pericardio pulmón con líneas B y movimiento de la válvula mitral.
Se pueden utilizar proyecciones ecocardiográficas convencionales para la detección de líneas B. En concreto, la valoración de la interfase ecográfica pericardio-pulmón y los ecos periféricos que se producen permiten la detección de líneas B.
Las mejores proyecciones son la proyección paraesternal transversal derecha, o en eje corto, a nivel de los músculos papilares y en longitudinal de 4 cámaras, ambas con alta sensibilidad y especificidad. La obtención de imágenes de la aurícula izquierda y de la aorta permite obtener el índice AI/Ao, que si es superior a 1.8-2, indica dilatación de la aurícula izquierda con alta sospecha de edema pulmonar cardiogénico.
Es importante tener un óptimo entrenamiento en la técnica para diferenciar otros hallazgos pulmonares que podrían simular líneas B, como la presencia de engrosamiento pleural o consolidación pulmonar. En ese caso, la combinación con la historia clínica y otras pruebas complementarias, como las citadas, ayuda a precisar el diagnóstico.
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Imagen 7. Eco Focus en proyección paraesternal longitudinal con la interfase pericardio pulmón con líneas B y movimiento de la válvula mitral.
Una vez confirmada la sospecha de edema pulmonar, se debe comenzar el tratamiento de inmediato con la administración de diuréticos. Incluso en caso de sospechar por la auscultación y apoyados únicamente con eco FOCUS, ya se debería comenzar sin esperar a disponer de una radiografía de tórax, que se puede realizar posteriormente bajo los efectos del primer bolo de furosemida o de una posible sedación para reducir el estrés.
Cabe señalar que la furosemida es un fármaco muy hidrosoluble con alta absorción, siendo la administración intramuscular casi equivalente a la intravenosa. Esto facilita la administración rápida mientras evaluamos los siguientes pasos. La dosis de administración de la furosemida dependerá del clínico (2-8 mg/kg) y de la respuesta al primer bolo. Se puede considerar el uso de bolos incluso cada 4 horas o la implantación de un protocolo de infusión continua controlada, dependiendo de cada centro.
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Imagen 8. Ofrecer comida muy palatable en especial los días posteriores a descompensación.
El uso de pimobendan también se recomienda en esta fase de estabilización, ya sea administrado por vía intravenosa o por vía oral. Asimismo, si el paciente no recibía tratamiento previo, se recomienda considerar el inicio de iECA, como el benazepril, ya que al comenzar con diuréticos se puede estimular más el sistema Renina Angiotensina Aldosterona. En esta fase, es esencial el control de la presión arterial sistémica y la producción de orina, así como la valoración rutinaria de la función renal y/o de iones, especialmente si el paciente rechaza comer estando hospitalizado. Se recomienda la administración de una dieta altamente palatable que permita la reposición de nutrientes y electrolitos con la ingesta. En caso de persistir niveles bajos, especialmente de potasio, se deberán suplementar en la fluidoterapia, que tendrá un ritmo de infusión incluso inferior al mantenimiento, aunque dependerá de la respuesta al tratamiento.
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Parte 3
3.1
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Imagen 9.1. Patrón diastólico de tipo pseudonormal con agravamiento de la función diastólica e indicativo de elevada presión en la aurícula izquierda.
Imagen 9.2. Proyección paraesternal transversal de base en paciente con perforación adquirida del septo interauricular con flujo de izquierda a derecha.
Durante el periodo de estabilización es crucial disponer de un estudio ecocardiográfico completo, más allá de la ecocardio FOCUS que se pueda realizar en el momento del diagnóstico inicial. Este debe contener la valoración completa de cámaras cardiacas, morfología y función valvular, valorar la posible rotura de cuerdas tendinosas, en especial si el proceso congestivo ha sido sobreagudo, la valoración de posible hipertensión pulmonar asociada o incluso de posibles complicaciones que si bien se pueden observar en el estadio más avanzado, también se pueden observar en el momento de debutar en el periodo congestivo, como la posible rotura de septo interauricular o incluso la rotura de la pared auricular. La valoración de la función diastólica es crítica, pues nos aporta información acerca de la presión que existe en el interior de la aurícula izquierda y, por ende, el riesgo de congestión pulmonar.
3.2
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Imagen 10.Estudio MINE con las características de puntuación de cada parámetro.
La función diastólica nos aporta también información de las presiones en el interior de la aurícula izquierda. De forma sencilla, se encuentra representada en el estudio MINE por la determinación de la velocidad de la onda E transmitral. Estudios publicados mostraron que valores superiores a 1.2 m/s tienen un factor pronóstico negativo. Por tanto, a mayor valor de onda E, mayor puntuación en la clasificación MINE y por tanto peor para el paciente. Pero la función diastólica también se debe valorar con la medición de ondas E y A vascular y tisular para obtener una determinación completa de la disfunción diastólica.
El estudio MINE incluyen la valoración del índice Aurícula izquierda / Aorta (AI/Ao) cuyo límite en 1.6; el valor del ventrículo izquierdo en diástole normalizado respecto al peso (LVIDDn), con límite de 1.7; y la fracción de acortamiento (Fs) cuyo corte está en 45%.
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Imagen 11.Proyección paraesternal transversal de base en paciente con valoración subjetiva de dilatación severa de la aurícula izquierda respecto a Aorta.
La valoración del MINE nos aporta datos estadísticos de supervivencia en función de la subclasificación. El subestadiaje se valora según la puntuación de los 4 parámetros comentados y que oscilan entre 1 y 3-4 puntos en función del parámetro que se valore. El global de dicha puntuación aporta una cifra, según la cual podemos clasificar a los pacientes como subestadiaje leve (4-5 puntos); moderado (6-7); severo o grave (8-12); y avanzado o terminal (13-14).
Las cifras obtenidas por los autores en el estudio indican que los pacientes en estadio C-D, con subestadiaje severo o grave, tienen una media de supervivencia de 388 días, mientras que aquellos que se encuentran en el subestadio avanzado o terminal ven reducida su supervivencia a 191 días. Siempre es necesario contextualizar los datos al exponerlos a los propietarios, pero, «per se», nos indican el grado de severidad de la patología y su supervivencia.
3.4
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Imagen 12. Esquema de la nefrona y área de acción de los diuréticos.
El tratamiento domiciliario en el estadio C está bien definido en el Consenso, aunque se han añadido opciones en los años posteriores debido a la publicación de estudios, reuniones de expertos, etc. El control de la congestión es el punto clave, con la recomendación de diuréticos vía oral una vez estabilizado. El enfoque clásico ha sido el uso de diuréticos de Asa, como la furosemida, de acción relativamente corta, cada 12h-8h, generalmente a dosis de 2-3 mg/kg. Desde hace varios años, se ha incorporado otra molécula, la torasemida, con una vida media más larga, lo que permite su uso cada 24h. Se puede emplear como primera elección en aquellos pacientes a los que damos de alta después de estabilizarlos o en aquellos que han tenido una recaída y queremos modificar la molécula y el mecanismo de acción, a dosis de 0.13 y 0.25 mg/kg cada 24h.
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Parte 4
4.1
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Imagen 13. Portada del estudio TEST.
El estudio TEST (2017) mostraba la equivalencia del uso de la torasemida cada 24h, comparando con la furosemida cada 12h, lo que teóricamente, facilita el compromiso y la adherencia terapéutica al reducir el número de medicamentos a administrar y cumplimiento por los propietarios.
Como normal general, bien con torasemida o con furosemida, se debe buscar el equilibrio clínico entre el uso de diuréticos y la dosis más baja posible de los mismos que permita equilibrar los síntomas y optimizar la volemia, aliviando la congestión, sin inducir una reducción de volumen intravascular excesiva que resultase en hipotensión o disfunción renal.
Conjuntamente, se recomienda el tratamiento con pimobendan / 12h, iECA / 12 o 24h y espironolactona / 24h. La suma de iECA y espironolactona, si no lo recibían previamente, añaden mayor control del RAAS y del mecanismo de escape de la aldosterona, cuyas concentraciones se elevan en esta fase y puede generar mayor sobrecarga de volumen.
4.2
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Imagen 14. Proyección apical izquierda donde se observa dilatación de la aurícula izquierda y el movimiento de la válvula mitral.
Un abordaje esencial es la valoración de la calidad de vida del paciente y la coordinación y colaboración junto a los propietarios, con un alto grado de escucha y empatía para formar un equipo terapéutico y que no se sientan juzgados o distantes en el proceso. No es sencillo aceptar, en muchos casos, que una mascota que te acompaña durante 10-14 años de tu vida tenga una patología cardiaca grave y que pueda morir, especialmente si se ha sido testigo de un episodio congestivo grave, algo que suele quedar grabado en la memoria de mucha gente.
La valoración de las opciones terapéuticas, la personalización y adaptación de estas, en aras de mejorar el cumplimiento terapéutico son esenciales, valorando cuáles son, en cada caso, los mejores horarios y formas para cada situación, incluyendo las opciones respecto a alimentación, paseos, juegos, viajes, que son el día a día de cada familia.
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Imagen 15. Control de peso.
El control del peso es esencial en cada visita. Es importante mantener la vigilancia y evitar la caquexia cardiaca crónica, que muchos suelen mostrar, ofreciendo alimentación altamente palatable con un óptimo aporte proteico de alta calidad biológica, siempre según el grado de función renal que cada paciente presente y con una restricción moderada de sodio, pero no elevada, ya que sería contraproducente. Dado que el trabajo renal se verá incrementado por el uso de diuréticos, se deben realizar controles periódicos de la función renal que nos permitan controlarla, especialmente después de cada aumento de dosis por pequeñas descompensaciones o posibles episodios congestivos. La valoración del eje cardiorrenal es esencial, con la determinación de parámetros como SDMA y del UPC urinario, así como del potasio, en especial en pacientes con torasemida. En caso de hipertensión arterial se puede valorar añadir amlodipino para reducir también la presión en la aurícula izquierda y la postcarga.
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Imagen 16. Capturas la aplicación Cardio Canine de laboratorios CEVA para el control de la frecuencia respiratoria.
El control de la frecuencia respiratoria mientras duerme es un parámetro esencial para valorar la evolución en casa de la enfermedad. La medición, bien por medio del contaje rutinario o mediante el uso de aplicaciones para móviles como la App Cardio Canine de Ceva, entre otras, permite medir fácilmente el número de respiraciones por minuto, almacenar el dato, crear una curva de tendencia e incluso crear alertas y mails de aviso en caso de elevación o avisos periódicos.
En caso de presentar valores elevados, y siempre coordinados con los propietarios, se debe buscar ayuda de urgencia para valorar la posible existencia de un episodio de congestión que se debe controlar cuanto antes. También será importante valorar la tolerancia al ejercicio o posibles episodios de síncope o presíncope que pueden estar en relación con la hipertensión pulmonar, que deberemos evaluar en el estudio ecocardiográfico completo.
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Parte 5
5.1
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Imagen 17. Portada del Consenso del ACVIM sobre hipertensión arterial en perro y gatos.
Muchos pacientes en estadio C son geriátricos con cierto grado de disfunción renal, a menudo oculta, que puede aflorar en el momento de desestabilizarse el proceso cardiaco congestivo o con el inicio del tratamiento con diuréticos. La hipertensión arterial juega un papel negativo bidireccional, tanto en los procesos cardiacos como renales, por lo que es vital poder medir, y valorar periódicamente de forma fiable. Por ello, es recomendable acostumbrar desde edades tempranas al protocolo de medición arterial sistémica con el fin de poder tener menos reactividad y “síndrome de bata blanca” al hacer las mediciones.
Es importante recordar que la hipertensión arterial aumenta la regurgitación mitral y acelera la evolución del proceso.
Hay que descartar posibles procesos subyacentes que pueden producir hipertensión arterial como pueden ser el síndrome de Cushing, el hipotiroidismo u otros procesos endocrinos como el feocromocitoma, a tener en consideración en casos refractarios a tratamiento.
5.2
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Imagen 18.Imagen de monitorización anestésica completa en un paciente cardiópata.
A menudo nos llegan pacientes con estadio C, aunque estables y con muy mala condición de la cavidad oral con procesos avanzados de piorrea, gingivoestomatitis e infección grave incluso de raíces de dientes y molares. La respuesta en general suele ser que no le quieren anestesiar por el soplo y la cardiopatía que presenta.
En estos casos, la correcta valoración con un estudio ecocardiográficos completo, el tratamiento y compensación del paciente, son factores positivos para plantearse, con la mayor seguridad posible, un procedimiento de limpieza de boca con un protocolo anestésico bien equilibrado, vigilado y controlado por anestesiólogos que permitan ofrecer la mayor seguridad posible a la hora de plantear estos casos, sabiendo que el riesgo cero no existe.
También este planteamiento debe realizarse en cualquier otra situación que requiera de un procedimiento anestésico, pues nos permitirá afrontar estos pacientes en las mayores condiciones de seguridad posibles.
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Imagen 9.1. Video de válvula reparada por el equipo del Dr. Uechi mediante técnica de intervención abierta con reducción del orifico de regurgitación e implantación de fibras de goretex para reforzar el aparato valvular
Imagen 19.2.Esquema comparativo de técnicas Edge to Edge como el VCLAMP que comienza a ofrecerse en Centros especializados en España.
Desde hace pocos años se han desarrollado técnicas quirúrgicas e intervencionistas de tipo hibrido que permiten abordar estos casos en estadio B2 avanzados y C. Equipos de cirugía avanzada ofrecen la posibilidad de realizar reparación de la válvula mediante técnicas a corazón abierto con circulación en bypass pulmonar. De forma alternativa, la técnica híbrida comienza a implantarse de diversos centros especializados de todo el mundo, con técnicas híbridas como el VClamp.
Esta técnica se realiza por medio de un abordaje al corazón mediante toracotomía y permite la introducción de los catéteres y del sistema en el ápex del ventrículo izquierdo. La técnica debe ser guiada por ecocardiografía transesofágica 4D para la realización de un clampaje de las hojas valvulares que permite la reducción del orificio efectivo de regurgitación y por tanto la gravedad del proceso. Esta técnica ha comenzado a realizarse recientemente nuestro país por dos grupos de especialistas.
5.4
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Imagen 20. Proyección apical izquierda en un paciente con grave insuficiencia mitral donde ambas valvas no presentan contacto entre si.
Los pacientes que evolucionan al estadio D, con edema pulmonar refractario, requieren dosis muy altas de diuréticos o combinaciones especiales. Con la administración parenteral y oral, presentan un pronóstico muy grave y los propietarios deben ser conscientes de ello. El salto al estadio D reduce el tiempo de supervivencia, y no en todos los casos se pueden abordar todas las opciones terapéuticas recomendadas, como la administración subcutánea de furosemida o una mayor frecuencia de administración de fármacos, como pimobendan cada 8 horas, amlodipino para reducir la postcarga si no lo tomaba antes, la valoración de posible hipertensión pulmonar de origen precapilar con posible indicación de sildenafilo o, en caso de derrame pleural o ascitis, el drenaje de cavidades.
Muchos nos preguntan acerca de los posibles momentos finales de sus mascotas, y se les informa de las posibilidades de edema pulmonar refractario al tratamiento, que a veces se convierte incluso en agónico o de muerte súbita.
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Pedro P. Esteve
LV, Acred. AVEPA Cardiología, ESAVS Cardiología, Cert. GECAR, ESVC y SERAM, responsable y director de Diagnosfera, Madrid.
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Autor: Jorge Prieto, LV, Acred. AVEPA Cardiología, Diplomado Europeo en Cardiología DipECVIM-CA (Cardiology), EBVS® European Specialist in Veterinary Cardiology