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Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

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Módulo Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

Patrocinado por Caninsulin®, de MSD Animal Health

Autor: Carlos Martínez, LV, Dipl. ECVIM-CA (Medicina Interna), Acred. AVEPA (Medicina Interna). Responsable del Servicio de Medicina Interna del Hospital Aúna Especialidades Veterinarias. C/Algepser 22 - 1, 46980, Paterna (Valencia).

carlos martinez
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Módulo Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

Parte 1 - Caso 1 - Terrier Tibetano, macho castrado de 12 años

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1.1

Reseña, Motivo de consulta, Historia, Examen Físico

Reseña: Caso 2, Terrier Tibetano, macho castrado de 12 años

Motivo consulta: Diabetes mellitus no controlada

Historia: Diagnóstico reciente (4 semanas) de diabetes mellitus. Pobre control de la enfermedad (marcada poliuria-polidipsia (ingesta de agua > 100 ml/kg/día) y polifagia) pese a haber estado recibiendo insulina (Caninsulin®) de forma regular.

Examen físico: Alerta y animado. Peso corporal 12,8 kg (condición corporal 5/9), mucosas rosadas y húmedas, TRC normal (< 2 segundos). Auscultación cardíaca y pulmonar normal. Ganglios linfáticos periféricos y palpación abdominal normales. Temperatura rectal normal (37,5ºC).

1.2

Pruebas diagnósticas y resultados

Hemograma: Ausencia de alteraciones.

Bioquímica: Hiperglucemia moderada (433 mg/dl, ref: 74-143) y marcado aumento de la ALKP (1761 U/L, ref: 23-212).

Electrolitos: Dentro del rango de referencia.

Urianálisis (cistocentesis): Densidad urinaria 1.036, pH 5. Proteinuria leve (30 mg/dl), glucosuria marcada (1000 mg/dl). Análisis del sedimento normal.

Cultivo de orina (cistocentesis): Negativo.

Radiografías torácicas: Sin hallazgos macroscópicos reseñables.

Ecografía abdominal: Hepatomegalia con parénquima heterogéneo con nódulos hipoecoicos redondeados con contornos poco definidos. Páncreas homogéneo pero de grosor aumentado (22 mm). Hallazgos compatibles con enfermedad hepática vacuolar e hiperplasia nodular y pancreatitis crónica.

1.3

Seguimiento

Implantación sensor glucosa (FreeStyle Libre®) y monitorización: Administración insulina porcina de duración intermedia (Caninsulin®), empleando para su administración jeringas de 1 ml U-40 (MSD Animal Health). Dosis inicial 6 UI (0,5 IU/kg SC, cada 12 h). Administración a las 1:00 y 13:00 h.

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Tras asegurar la correcta administración de insulina por parte del propietario y a tenor del insuficiente control de la glucemia, se recomendó aumentar la dosis de insulina a 8 UI (0,6 UI/kg SC, cada 12 h).

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El día 23 de Agosto, el propietario decide reducir la dosis de insulina a 7 UI (0,5 UI/kg SC, cada 12 h) al observar una glucemia de 61 mg/dl.

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El día 29 de Agosto, se implantó un nuevo sensor de glucosa debido al insuficiente control de la enfermedad, continuando con la misma dosis de insulina 7 UI (0,5 UI/kg SC, cada 12 h).

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Pasados 3 días, al persistir un insuficiente control de la glucemia se aumentó la dosis de insulina a 8 UI (0,6 UI/kg SC, cada12 h).

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Aunque el paciente mostró mejoría clínica (marcado aumento de la poliuria-polidipsia y la polifagia), se recomendó aumentar la dosis de insulina para obtener un mayor control glucémico. La dosis administrada fue 9 UI (0,7 UI/kg SC, cada 12 h).

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Pese a la aparición de valores de glucosa por debajo del límite inferior, el paciente se encontraba clínicamente estable y sin mostrar signos de hipoglucemia, por lo que se recomendó aumentar la ingesta de calorías en un 10% en cada toma, manteniendo la misma dosis de insulina.

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1.4

Conclusión

La educación del propietario es fundamental para conseguir un buen control de la diabetes mellitus. Para conseguirlo debemos establecer un protocolo terapéutico, el cual debe incluir los tiempos de alimentación y administración de insulina (indicando jeringa a emplear, ruta de administración y unidades totales), así como los controles necesarios tanto en el domicilio como en su veterinario. Aunque nunca debe ignorarse el riesgo de desarrollar hipoglucemia en un animal que está recibiendo insulina, cabe destacar que este sensor tiende a infravalorar las glucemias cuando éstas se sitúan en el rango bajo. En este caso concreto, el animal continuó con el régimen insulínico arriba detallado. Hasta la fecha, el propietario no ha observado signos compatibles con hipoglucemia (frente a los cuales el propietario ha sido informado y entrenado de cómo actuar).

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Parte 2 - Caso 2 - Carlina, hembra esterilizada de 9 años

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2.1

Reseña, Motivo de consulta, Historia, Examen Físico

Motivo consulta: Diagnóstico reciente (1 semana) de diabetes mellitus y sospecha de pancreatitis aguda

Historia: Referido para realizar el protocolo diagnóstico e implementar el manejo médico. Presenta una historia crónica (4 semanas) de poliuria-polidipsia (ingesta de agua > 100 ml/kg/día) y reciente (1 semana) de apatía y vómitos biliosos.

Examen físico: Alerta y animada. Peso corporal 12,8 kg (condición corporal 5/9), mucosas rosadas y húmedas, TRC normal (< 2 segundos). Auscultación cardíaca y pulmonar normal. Ganglios linfáticos periféricos y palpación abdominal normales. Temperatura rectal normal (37,5ºC).

2.2

Pruebas diagnósticas y resultados

Hemograma: Ausencia de alteraciones.

Bioquímica: Hiperglucemia moderada (433 mg/dl, ref: 74-143) y marcado aumento de la ALKP (1761 U/L, ref: 23-212).

Electrolitos: Dentro del rango de referencia.

Urianálisis (cistocentesis): Densidad urinaria 1.036, pH 5. Proteinuria leve (30 mg/dl), glucosuria marcada (1000 mg/dl). Análisis del sedimento normal.

Cultivo de orina (cistocentesis): Negativo.

Radiografías torácicas: Sin hallazgos macroscópicos reseñables.

Ecografía abdominal: Hepatomegalia moderada con aumento de ecogenicidad difuso y varios nódulos hipoecoicos. Páncreas con ecogenicidad reducida de forma difusa y márgenes irregulares, leve engrosamiento en la parte distal del lóbulo derecho y aumento de ecogenicidad de la grasa peri-pancreática. Hallazgos compatibles con enfermedad hepática vacuolar e hiperplasia nodular y pancreatitis aguda.

2.3

Seguimiento

Implantación sensor glucosa (FreeStyle Libre®) y monitorización: Administración insulina porcina de duración intermedia (Caninsulin®), empleando para su administración jeringas de 1 ml U-40 (MSD Animal Health). Dosis inicial 6 UI (0,5 UI/kg, cada 12 h). Administración a las 8:00 h y 20:00 h.

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Debido al pobre control glucémico se aumentó la dosis a 7 UI (0,54 UI/kg SC, cada 12 h).

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Para obtener un mayor control glucémico se aumentó la dosis a 8 UI (0,6 UI/kg SC, cada 12 h).

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2.4

Conclusión

En un perro diabético sin complicaciones aparentes al cual se le administra Caninsulin®, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 0,25-0,5 UI/kg SC cada 12 horas. En este caso, pese a la presencia de pancreatitis aguda las gráficas obtenidas demostraron un excelente control de la enfermedad tras realizar aumentos graduales de la dosis de insulina. El animal fue dado de alta con el régimen insulínico arriba detallado.

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Parte 3 - Caso 3 - Mestizo, macho castrado de 8 años

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3.1

Reseña, Motivo de consulta, Historia, Examen Físico

Reseña: Caso 3, Mestizo, macho castrado de 8 años

Motivo de consulta: Historia crónica de poliuria-polidipsia y pérdida de peso

Historia: Referido por una historia crónica (6 semanas) de marcada poliuria-polidipsia (ingesta de agua > 100 ml/kg/día) y pérdida de peso en ausencia de hiporexia y/o signos gastrointestinales. El propietario también reporta una historia reciente (7 días) de polaquiuria.

Examen Fïsico: Alerta y animado. Peso corporal 14,1 kg (condición corporal 4/9), mucosas rosadas y húmedas, TRC normal (< 2 segundos). Presencia de cataratas bilaterales a la exploración ocular. Auscultación y frecuencia cardíacas normales (106 lpm). Auscultación pulmonar y frecuencia respiratoria normales (28 rpm). La palpación abdominal reveló hepatomegalia. Temperatura rectal normal (38.5ºC). Ganglios linfáticos periféricos dentro de la normalidad.

3.2

Pruebas diagnósticas y resultados

Hemograma: Anemia leve no regenerativa (Hto 35,1%, ref: 37-55, Retic 48 k/ul, ref: 0-75), normocítica y normocrómica junto a leucocitosis leve (23,5 k/ul, ref: 5,5-17) con neutrofilia madura (18,9 k/ul, ref: 3-12).

Bioquímica: Hiperglucemia moderada (389 mg/dl, ref: 74-143), leve hipercolesterolemia (322 mg/dl, ref: 110-320) y moderado aumento de ALKP (800 U/L, ref: 23-212).

Electrolitos: Dentro del rango de referencia.

Urianálisis (cistocentesis): Densidad urinaria 1.024, pH 8. Proteinuria moderada (100 – 300 mg/dl) y glucosuria marcada (1000 mg/dl). Análisis del sedimento activo.

Cultivo de orina (cistocentesis): Positivo (Escherichia coli).

Radiografías torácicas: Sin hallazgos macroscópicos reseñables.

Ecografía abdominal: Hepatomegalia con aumento difuso de la ecogenicidad del parénquima. Aumento difuso y uniforme del grosor de la vejiga de la orina con presencia de material ligeramente ecoico en suspensión. Hallazgos compatibles con enfermedad hepática vacuolar y cistitis, probablemente de origen bacteriano.

3.3

Seguimiento

Implantación sensor glucosa (FreeStyle Libre®) y monitorización: Administración insulina porcina de duración intermedia (Caninsulin®), empleando para su administración jeringas de 1 ml U-40 (MSD Animal Health). Dosis inicial 4 IU (0,28 IU/kg SC, cada 12h). Administración a las 10:00 y 22:00 h. 14.1

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Pasados 3 días, observamos un pobre control de la glucemia (particularmente 24 y 48 horas tras comenzar la terapia), probablemente asociado con la presencia de cistitis bacteriana de forma concomitante. Se inició terapia antimicrobiana al recibir los resultados del cultivo- antibiograma y se recomendó aumentar la dosis de insulina a 6 UI (0,42 UI/kg SC, cada 12h).

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A las 48 horas (día 17 Septiembre), los signos urinarios resuelven y, tras mantener la misma terapia, 24 horas más tarde observamos un nadir excelente (5-6 horas post-insulina). A partir de esta fecha el sensor deja de transmitir información y se continúa valorando el control de la enfermedad basándonos en los signos clínicos (particularmente poliuria-polidipsia), peso corporal y glucemias seriadas (nadir en diversas fechas). Tras 4 semanas, el animal presenta un buen control clínico y glucémico.

3.4

Conclusión

El presente caso refleja cómo una patología concomitante inicialmente no tratada (en este caso una cistitis bacteriana) puede resultar en un pobre control de la glucemia hasta que ésta logra controlarse. Esta circunstancia estuvo probablemente asociada a la aparición de un fenómeno de insulino-resistencia. Por lo tanto, en los casos en los que tengamos sospecha (ej. pancreatitis aguda) o confirmemos la presencia de otras comorbilidades (ej. infección de orina, hiperadrenocorticismo), deberemos ser cautos con la dosis de insulina empleada para evitar posibles episodios hipoglucémicos y un efecto Somogyi ya que, al desaparecer este fenómeno, las dosis necesarias para conseguir una euglucemia son habitualmente mucho menores.

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Parte 4 - Nota de voz – Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

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Qué es, causas, prevalencia en caninos, claves de su patogenia, comprendiendo los mecanismos fisiológicos, razas predisponentes, anamnesis típica, examen físico completo, diagnóstico clínico, evaluación de otras enfermedades concomitantes, pruebas mínimas a hacer, manejo médico e implicación del propietario, administración de insulina y características, Caninsulin®, expectativas de éxito del tratamiento, control glucémico esperado, glucemias estables (cómo hacerlo), dietas recomendadas, ejercicio, monitorización con sensores de glucosa en el hospital y en casa, claves de éxito y metas.

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Quiz rápido - Módulo Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

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Quiz rápido - Módulo: Resolución de casos en endocrinología pancreática (DM)

Autor - Carlos Martínez,  LV, Dipl. ECVIM-CA (Medicina Interna), Acred. AVEPA (Medicina Interna). Responsable del Servicio de Medicina Interna del Hospital Aúna Especialidades Veterinarias. C/Algepser 22 - 1, 46980, Paterna (Valencia).

1 / 10

La diabetes mellitus está únicamente producida por la ausencia total de insulina.

2 / 10

El fenómeno de diuresis osmótica en la especie canina se produce cuando la glucemia media es de 200 mg/dl.

3 / 10

Durante períodos prolongados de ayuno se aumenta la lipogénesis por parte del organismo.

4 / 10

La diabetes mellitus se diagnostica habitualmente en perros de edad media o avanzada, generalmente de 7-10 años. Razas con un mayor riesgo de contraer la enfermedad incluyen: Terriers, Schnauzer, Bichón Frisé, Spitz, Caniche, Samoyedo y Maltés.

5 / 10

Durante la anamnesis los signos clínicos más comúnmente reportados por el propietario en el momento de la consulta incluyen: poliuria-polidipsia y polifagia con pérdida de peso.

6 / 10

El diagnóstico de diabetes mellitus se establece combinando signos clínicos compatibles con la enfermedad, una hiperglicemia persistente en ayunas de > 200 mg/dl y presencia de glucosuria concomitante.

7 / 10

Una vez establecido el diagnóstico de diabetes mellitus, es extremadamente importante evaluar la presencia de otras enfermedades concomitantes como el hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, pancreatitis, neoplasias mamarias, piómetra o la presencia de infecciones urinarias.

8 / 10

La dosis inicial de Caninsulin es 0.25 IU/kg SC, cada 12 horas.

9 / 10

El tipo de insulina y la dosis empleada son los factores más importantes en el manejo de la enfermedad.

10 / 10

Una dieta adecuada en perros diagnosticados con diabetes mellitus contiene carbohidratos complejos, así como un bajo contenido en grasa.

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