Pérdida irreversible de función renal en perros: ¿cuánto se puede hacer?
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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas patrocinado por la Gama Vital Support de Royal Canin
Autoría: Maria Luisa Súarez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)
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10 Audiotips: Estadificación y subestadificación de la ERC en perros: criterios clave (creatinina, SDMA, proteinuria y presión arterial) patrocinado por la Gama Vital Support de Royal Canin
Autoría: Maria Luisa Súarez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)
Módulo ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos patrocinado por la Gama Vital Support de Royal Canin
Autoría: Maria Luisa Súarez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)
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10 Audiotips: Crisis urémicas en perros con ERC: cómo abordarlas patrocinado por la Gama Vital Support de Royal Canin
Autoría: Maria Luisa Súarez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)
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Pérdida irreversible de función renal en perros: ¿cuánto se puede hacer?
Manejo nutricional de la enfermedad renal en el perro
Estadio 1: clasificación IRIS para ERC sin proteinuria. Estadio 2 a 4: clasificación IRIS para ERC y/o proteinuria.
Manejo nutricional de las enfermedades degenerativas en el perro
ERC, Problemas de Movilidad y Enfermedad Cardiaca
Enfermedad renal crónica en gatos y perros
La estadificación se basa en la creatinina y la SDMA en sangre medidas en al menos dos ocasiones en un paciente estable e hidratado. La SDMA puede ser un marcador más sensible, que se ve menos afectado por la pérdida de masa muscular.
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«Importancia de la nutrición en la enfermedad renal del perro» es la presentación de Agustín Fernández, Veterinario y Field Trainer de Royal Canin en el Simposio de Leptospirosis dentro del congreso de AVEPA 2020.
Enfermedad renal temprana: ¡difícil de detectar!
Información para propietarios sobre la importancia de la detección temprana de la ERC.
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ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos
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Autoría: Maria Luisa Suárez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)
Módulo ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos
Parte 1
1.1
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Sistema IRIS como guía terapéutica
El sistema IRIS clasifica la gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) en 4 estadios, sobre los que se sugieren unos protocolos terapéuticos comunes que adaptaremos a las circunstancias de cada paciente.
En los dos primeros estadios, donde los pacientes son asintomáticos (salvo poliuria/polidipsia) el tratamiento tiene como objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad, y se basa en estrategias dietéticas, tratamiento antiproteinúrico, antihipertensivo y monitorización regular. En los estadios III y IV, además de las medidas anteriores, se recomienda tratamiento sintomático para el control de las complicaciones relacionadas con la uremia tales como anorexia, pérdida ponderal, trastornos minerales, síntomas gastrointestinales y la aparición de anemia.
1.2
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Manejo de pacientes en estadios tempranos (IRIS 1)
Disponemos de muy poca información con respecto al tratamiento de los pacientes en estadio IRIS I. En pacientes sin proteinuria ni hipertensión y con niveles de fósforo inferiores a 4.6 mg/dl estaría justificada la no intervención o el uso de dietas renales para estadios tempranos, donde hay restricción moderada de fósforo, pero niveles de proteína comparables a dietas de mantenimiento.
Sin embargo, en este primer estadio, la hipertensión y/o proteinuria persistente (UPC >0,5) son objetivos terapéuticos bien reconocidos, y la estrategia más ampliamente utilizada es el uso de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina 2 (ARA II) en combinación con una dieta baja en proteínas.
1.3
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Dieta de prescripción
Si del beneficio de alguna medida terapéutica tenemos fuertes evidencias, es de la dieta. El consumo de una dieta renal disminuye la incidencia de crisis urémicas (y por tanto las hospitalizaciones), reduce la mortalidad y contribuye al control del hiperparatiroidismo renal secundario.
La transición a este tipo de dietas debe hacerse progresivamente y la mayor parte de los animales suele conseguir total cumplimiento dietético en no más de 3-4 semanas. Sin embargo, en pacientes identificados en estadios sintomáticos, en los que la anorexia y los síntomas gastrointestinales están presentes, es recomendable un tratamiento enérgico de estos problemas previo al cambio de dieta. Si no hay control de estos signos la transición está condenada al fracaso.
1.4
Dieta de prescripción
El principal factor diferenciador y de probado beneficio en una dieta renal es su restricción en fósforo y sus efectos sobre el control del hiperparatiroidismo secundario. Las dietas renales son moderadas en proteína y sodio, pero restringidas en fósforo y suelen ser altas en densidad energética para promover un consumo adecuado de calorías en un volumen relativamente pequeño.
La moderación proteica, al ajustarse más a las necesidades reales, evita la génesis de aminoácidos sobrantes y ayuda a reducir los compuestos nitrogenados y las crisis urémicas. En animales proteinuricos, contrariamente a lo que se podría pensar, la moderación proteica reduce la excreción de proteína en orina evitando los efectos nocivos de la misma sobre la progresión de la enfermedad.
Módulo ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos
Parte 2
2.1
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Hiperfosfatemia
En la enfermedad renal crónica la hiperfosfatemia y la elevación del producto fosfo-cálcico se asocia con una mayor progresión. Y aunque no hay estudios específicos, la IRIS recomienda que en los estadios I y II la concentración de fósforo se mantenga en el rango de 2.7-4.6 mg/dl, y en los estadios III y IV <5.0 mg/dl y <6.0 mg/dl, respectivamente. En la enfermedad renal temprana una dieta renal especialmente formulada puede ser suficiente para mantener un control adecuado de los niveles de fósforo. Sin embargo, cuando los pacientes no consumen estas dietas o cuando la enfermedad progresa, se requiere del uso de quelantes de fósforo administrados con el alimento. Los quelantes de fósforo más utilizados son a base de sales de aluminio o de calcio.
2.2
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Calcitriol
La concentración de calcitriol (Vitamina D3) en perros con enfermedad renal crónica disminuye de acuerdo a la gravedad de ésta, contribuyendo al desarrollo del hiperparatiroidismo renal secundario.
Se ha demostrado que la administración oral de dosis bajas de calcitriol (2.5 ng/kg; rango 0.75-5.0 ng/kg/día) reduce la PTH contribuyendo a un aumento de la supervivencia. Se sugiere, entonces, que su uso puede ser beneficioso, sin embargo, para su administración se requiere que el fósforo sérico sea inferior a 6.0 mg/dl. Es imperativo realizar una estrecha monitorización de los niveles de calcio total/ionizado para una pronta identificación de posible hipercalcemia, y cuantificación frecuente de la PTH, pero pocos laboratorios ofertan la medición de esta hormona.
2.3
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Potasio
En perros, a diferencia que en gatos, en la enfermedad renal crónica rara vez se produce hipopotasemia, y en la práctica es más frecuente que nos encontremos con situaciones de hiperpotasemia, sobre todo en estadios avanzados, durante crisis urémicas y/o en pacientes proteinúricos en tratamiento con fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona como son los IECAs o los ARA II.
En estas situaciones, además de gestionar la dosificación o el cambio de estrategia anti proteinúrica, debemos prestar atención a la alimentación. Las dietas renales suelen tener niveles enriquecidos en potasio, pero se dispone de una amplia gama con concentraciones diversas de potasio que nos permiten escoger la más adecuada.
2.4
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Síntomas gastrointestinales
Los vómitos, la náusea y la anorexia son síntomas frecuentes en pacientes en estadio IRIS III-IV que condicionan mucho la calidad de vida del enfermo renal y limitan la eficacia del tratamiento nutricional. Fármacos como maropitant, metoclopramida e inhibidores de la bomba de protones se hacen necesarios para mitigar esta sintomatología, y en ocasiones incluso es necesaria la hospitalización de corta estancia para el control de estas crisis urémicas. Los estimulantes de apetito, como la mirtazapina, son también un recurso a tener en cuenta, aunque no disponemos de estudios específicos en la especie canina.
Es importante señalar que en ausencia de síntomas, no hay evidencia que apoye el uso profiláctico de gastroprotectores en estadios IRIS I-III.
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Parte 3
3.1
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Anemia
La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica, que generalmente suele ser objetivo terapéutico de los últimos estadios.
La darbepoetina es el fármaco que se ha mostrado más eficaz para su control. La dosis recomendada es de 0.45 μg/kg SC/IV una vez a la semana. El hematocrito generalmente comienza a aumentar dentro de las 1 a 2 semanas posteriores al inicio de la terapia y suelen ser necesarias entre 3 y 6 semanas para alcanzar el rango objetivo (30-35%). La dosis se puede reducir a cada 2 semanas una vez se logra el hematocrito deseado. En los pacientes que reciben darbepoetina (o eritropoyetina recombinante) se recomienda la suplementación con hierro mediante administración parenteral de hierro dextrano a dosis de 10-20 mg/kg mensual.
3.2
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Anorexia / pérdida de peso / malnutrición
El consumo adecuado de alimento capaz de mantener una adecuada condición corporal y masa muscular es uno de los principales objetivos del tratamiento, y máxime cuando las modificaciones dietéticas suponen uno de los pilares fundamentales del tratamiento.
Si el paciente está comiendo sus requisitos calóricos diarios no hay evidencia que respalde que los perros que consumen dietas renales perderán masa muscular o peso corporal. Sin embargo la anorexia, y por ende la malnutrición, debe gestionarse precozmente, porque en los pacientes que consumen insuficientes calorías el músculo se catabolizará como fuente de energía y habitualmente, como sus necesidades proteicas tampoco estarán cubiertas, se exacerba el desgaste muscular.
3.3
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Proteinuria
Para el manejo de la proteinuria se indica el uso de inhibidores de la enzima de convertidora de angiotensina y más recientemente antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Las dosis iniciales son las habituales, pero serán gradualmente incrementadas en busca del objetivo terapéutico. Nuestra diana terapéutica es una UPC <0.5. En la mayoría de los perros no se logra y una reducción en la UPC de al menos el 50% es el objetivo alternativo recomendado.
Se recomienda en la 1-2ª semana evaluar la tolerancia al fármaco: la creatinina debe permanecer estable, el potasio debe ser <6 meq/l y la PA >120 mmHg. Al mes se verifica la eficacia mediante una UPC y establecemos, si procede, la necesidad de ajustes de dosis.
3.4
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Uso de inmunosupresores en enfermedad glomerular
El tratamiento estándar de la enfermedad glomerular se basa en disminuir la magnitud de la proteinuria y prevenir las complicaciones que puedan estar asociadas con ella (edema, derrame, hipercoagulabilidad, hipertensión). El tratamiento incluye modificación de la dieta y uso de IECA/ARAII. Este tratamiento pocas veces se torna efectivo y sabemos que un 50% de los casos se producen por depósito de inmunocomplejos (GNIM).
En perros con biopsia renal que demuestre GNIM, o en perros que no responden a la terapia convencional (UPC >3.5), se puede considerar el uso de inmunosupresores. No se conoce qué inmunosupresor es el mejor, pero el micofenolato (20 mg/kg de PO q12h durante 3-4 semanas, luego 10 mg/kg de PO q12h) es, a día de hoy, el más recomendado.
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Parte 4
4.1
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Hipertensión: Técnica de medición
El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión requiere de un método de medición que sea lo más homogéneo posible a fin de que los resultados puedan ser comparables. A nivel clínico utilizamos técnicas oscilométricas o Doppler. El procedimiento debe realizarse en un ambiente tranquilo y aislado de otros animales, con una aclimatación de 5-10 minutos. El paciente se coloca en decúbito lateral o ventral y el manguito (de tamaño adecuado y siempre en mismo) se posiciona en una extremidad o en la cola. La primera medición debe ser descartada y suelen realizarse de 5 a 7 mediciones consecutivas. En algunos pacientes las mediciones tienden a descender progresivamente, siendo recomendable continuar hasta que se estabilicen para el cálculo promedio.
4.2
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Hipertensión: Tratamiento
El objetivo del tratamiento de los animales con hipertensión es reducir la presión arterial (PA) hasta valores considerados normales o de bajo riesgo (PA 120-150), a fin de disminuir el riesgo de daños en órganos diana (DOD) o favorecer la resolución de éstos. Tanto los IECAs como los antagonistas de los canales de calcio son opciones adecuadas.
En pacientes con PA >180 está justificado implementar el tratamiento. Los pacientes con PA entre 160-179 de forma persistente presentan un riesgo moderado de DOD y conviene cerciorarse mediante medidas repetidas de que no se trata de una posible hipertensión situacional. Los pacientes con PA entre 150-159 presentan bajo riesgo de DOD y salvo que éstos estuvieran presentes no necesitan tratamiento, pero se requiere seguimiento.
4.3
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Hipertensión: Monitorización
La presión arterial (PA) debe determinarse utilizando una técnica y equipo adecuados y prestando atención a la existencia de daños en órganos diana (riñón, ojo, cerebro, corazón y vasos sanguíneos).
Salvo en emergencias hipertensivas, la reducción de la hipertensión debe ser gradual y pueden ser necesarias semanas para alcanzar el valor ideal. Para valorar la eficacia del tratamiento el primer control se realiza a los 7-10 días de haber iniciado el tratamiento (3-5 días si existe daños en órganos diana). Si la PA <160 mmHg o <140 mmHg se recomienda reevaluar en 3-6 meses. Si PA<120 mmHg o existen signos de hipotensión, se recomienda disminuir la dosis. Si la PA es >160 mmHg, se aconseja incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco.
4.4
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Fármacos y CKD
Hay muy pocos estudios sobre los ajustes de dosis en perros con insuficiencia renal. En humana aclaramiento de creatinina se utiliza para hacer los ajustes, pero en veterinaria no disponemos de esta medición. Las reducciones de dosis en medicina humana se realizan normalmente cuando los valores de aclaramiento de creatinina son inferiores a 0.7-1.2 ml/min/kg (dependiendo del fármaco), esto corresponde a una creatinina sérica de aproximadamente 2.5-3.5 mg/dl.
En este contexto podemos utilizar datos extrapolados de medicina humana para el ajuste de dosis de los diferentes fármacos. Estos ajustes se pueden hacer administrando menos medicamento a los mismos intervalos, la misma dosis a intervalos menos frecuentes o una combinación de ambos.
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Parte 5
5.1
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Enfermedades concomitantes
Con frecuencia los pacientes con CKD padecen comorbilidades que pueden condicionar tanto nuestro tratamiento nutricional como farmacológico. Afortunadamente es cada vez más frecuente el diseño de fórmulas nutricionales específicas para satisfacer necesidades especiales, como puede ser la enfermedad articular o las intolerancias al alimento en pacientes con enfermedad renal crónica.
En cuanto a los fármacos, dada la elevada prevalencia de enfermedad articular degenerativa, posiblemente los analgésicos de tipo no esteroideos sean los que requieran uso más juicioso e individualizado, fundamentalmente cuando el paciente se encuentra ya en tratamiento con fármacos que también modulan la hemodinámica glomerular, como son los IECA y los ARAII.
5.2
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Monitorización / seguimiento
Cada caso se debe afrontar de forma individualizada a la medida de cada paciente y sus propietarios.
Tras el diagnóstico el paciente debe ser evaluado en la primera semana para confirmar estadio, proteinuria y tensión arterial. Al mes volvemos a realizar una evaluación clínica, sangre/orina, proteinuria y tensión arterial con objeto de determinar si se trata de un paciente estable o es una enfermedad progresiva. Posteriormente, pacientes en estadio I y II se evalúan cada 3-6 meses y en IRIS III y IV cada 1-3 meses, dependiendo de lo estables que se encuentren.
Los pacientes en tratamiento con darbepoetina, proteinuria o hipertensión requieren evaluaciones más frecuentes para registro de la tolerancia y eficacia de los fármacos instaurados.
5.3
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Estrategias para incentivar consumo de alimento
Si el paciente se encuentra hospitalizado, a no ser que la prefiera, no hay necesidad de introducción de la dieta. El nivel de diuresis que se obtiene por la fluidoterapia contribuye a mantener el fósforo y compuestos nitrogenados en niveles bajos.
Debemos trasmitir que la transición a una dieta renal puede tomar semanas, esto ayuda al propietario a reducir la frustración de ver como su perro rechaza su principal “medicina”. Algunos perros, especialmente aquellos alimentados de forma desorganizada y/o restos de mesa, pueden ser reacios al cambio. Estrategias como calentar los alimentos, usar formulaciones húmedas, seleccionar dietas con alta palatabilidad y diferentes perfiles aromáticos pueden favorecer la aceptación.
5.4
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Uso de nutrición enteral
Cuando la reducción en la ingesta de alimento se prolonga se puede recomendar la colocación de una sonda de alimentación esofágica. Esta medida mejora no solo la calidad de vida del paciente, sino también la calidad de vida del propietario. Se dispone de dietas liquidas o mismo las dietas terapéuticas veterinarias pueden convertirse en purés, mediante la adición de agua, que permite a los propietarios una fácil administración al tiempo que pueden administrar fácilmente los medicamentos.
Aunque los beneficios de proporcionar una nutrición adecuada son claros, también hay algunas contraindicaciones importantes a tener en cuenta. La alimentación enteral está contraindicada para los pacientes con riesgo de aspiración, como aquéllos con vómitos frecuentes.
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