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Pérdida irreversible de función renal en perros: ¿cuánto se puede hacer?

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Pérdida irreversible de función renal en perros: ¿cuánto se puede hacer?

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Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

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Autoría: Maria Luisa Suárez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)

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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

Parte 1

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1.1

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Consumo de agua / aumento de producción de orina

El consumo excesivo de agua (polidipsia) y/o el incremento del volumen urinario (poliuria) suelen ser motivos de consulta frecuentes y tempranos en pacientes con enfermedad renal. Nuestro interrogatorio inicial debe centrarse en diferenciar la poliuria de un incremento de la frecuencia de micción (polaquiuria) o incontinencia.

Muchos pacientes no muestran polidipsia estricta (80-100 ml/kg/día), pero manifiestan signos indirectos como bebedero continuamente vacío o beber de lugares inusuales (inodoro, charcos o piscinas). La poliuria (producción orina >40-50 ml/kg/día) suele identificarse por mayor frecuencia de salidas, necesidad de orinar durante las horas de sueño (nictiuria) o accidentes en la casa.

1.2

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Diferencial de poliuria polidipsia

Numerosas enfermedades ocasionan poliuria/polidipsia, pero por su elevada frecuencia la enfermedad renal, diabetes e hiperadrenocorticismo deben ser considerados en primer lugar.

Datos como celo reciente (piómetra), polifagia (hiperadrenocorticismo, diabetes), disminución de apetito (enfermedad renal, piómetra, pielonefritis, neoplasia), desorientación o convulsiones (encefalopatía hepática, neoplasia pituitaria), linfadenopatia (hipercalcemia) o la ausencia de signos (diabetes insípida, polidipsia psicógena, enfermedad renal en etapa temprana) ayudan a priorizar nuestros diferenciales.

La base de datos mínima debe incluir hemograma, panel bioquímico y análisis de orina lo cual permitirá identificar muchas de las causas reseñadas.

1.3

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Pérdida de peso / anorexia / retraso en crecimiento

La condición corporal y la masa muscular son parámetros que deben consignarse metódicamente en cada una de nuestras visitas. En algunas enfermedades silentes, como la enfermedad renal crónica, la falta de apetito (acompañada de pérdida de peso) es a menudo la primera señal reconocible de que un perro no está bien.

Algunos estudios han mostrado que la identificación de una baja condición corporal junto con atrofia muscular en el momento del diagnóstico se asocia significativamente con una supervivencia más corta. Probablemente la presencia de estos signos sean un indicador de un estado más avanzado de enfermedad, la anorexia/disorexia probablemente se deba a la irritación/ulceración gastrointestinal combinada con la acumulación hematógena de toxinas urémicas.

1.4

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Densidad urinaria

La capacidad de concentrar la orina es una de las primeras funciones que se altera en la enfermedad renal. Por ello la densidad urinaria (DU) se considera un parámetro de mucho interés para el diagnóstico temprano. La primera orina de la mañana suele ser la más indicativa y con menos variaciones. Una DU >1.030 significa una capacidad conservada de concentración urinaria. Un paciente con una función renal insuficiente suele mostrar valores persistentemente <1.030 incluso antes de presentar azotemia. Cuando detectamos rangos hipostenúricos (<1.008) significa que persiste una función tubular capaz de diluir la orina, lo que excluye un fallo renal y los diagnósticos más probables serían diabetes insípida central y polidipsia psicógena.

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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

Parte 2

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2.1

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Tira de orina

La tira reactiva de orina es un procedimiento sencillo y económico que aporta datos preliminares (semicuantitativos) que pueden ser de gran importancia en el paciente con sospecha de enfermedad renal. De entre todos ellos, la identificación de proteinuria y la identificación de hematuria o piuria pueden ponernos en aviso de la necesidad de pruebas adicionales para cuantificar la pérdida proteica mediante métodos cuantitativos, y/o valorar la presencia de un proceso inflamatorio de las vía urinaria. La presencia de glucosuria con normoglicemia puede ser un elemento de sospecha de afección tubular proximal, sea por glucosuria renal primaria o como consecuencia de un daño extenso en el caso del paciente con lesión renal aguda.

2.2

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Cilindros

Los cilindros urinarios son los únicos elementos del sedimento urinario que provienen exclusivamente del riñón. Su morfología cilíndrica deriva de que se forman dentro del lumen tubular a partir de una matriz de mucoproteína. Existen diferentes tipos de cilindros que presentan diferentes interpretaciones clínicas (degeneración celular, inflamación o hemorragia) tanto por su mera presencia como por su cuantía. Los hialinos son los más frecuentes y pueden aparecer si hay proteinuria pero, también, en orinas concentradas. Los granulosos son indicativos de degeneración celular. Los cilindros hemáticos son siempre patológicos y los leucocitarios pueden apreciarse en casos de pielonefritis, glomerulonefritis o nefritis intersticial.

2.3

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Sedimento urinario / cultivo urinario

El sedimento urinario es una parte ineludible del estudio de orina. Es un procedimiento con una curva de aprendizaje fácil y eficiente que permite la identificación de elementos formes en la orina. En el paciente con enfermedad renal es de especial relevancia cuando evaluamos la proteinuria. La proteinuria en ausencia de alteraciones en el sedimento sugiere perdida de proteínas renales, mientras que la presencia de un sedimento inflamatorio sugiere afectación de la vía urinaria. Se considera también fundamental para el estudio de los pacientes con litiasis, y en este escenario la pronta evaluación de la muestra es obligada, pues de otra manera se formarán cristales in vitro que pueden no ser relevantes para la historia clínica del paciente.

2.4

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Proteínas en orina screening inicial

La relevancia de la identificación de proteinuria en tira reactiva debe tomar en consideración los resultados del sedimento urinario y en ausencia de piuria o hematuria significativa se debe proceder a su cuantificación.

Una pequeña cantidad de proteínas en una muestra bien concentrada puede ser normal, mientras que la misma cantidad de proteína en una muestra diluida sería muy significativa. A nivel clínico, para la toma de decisiones, solemos considerar que una proteinuria negativa o +1 en una muestra con densidad superior a 1.012 no es clínicamente relevante y no requeriría de determinaciones adicionales. Pero si la densidad es inferior a 1.012 o el rango de proteína en orina es superior a +1 se necesitan métodos adicionales para cuantificar su pérdida.

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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

Parte 3

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3.1

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Proteínas en orina mediante UPC

La relación proteína:creatinina en orina compara la cantidad de proteína en orina con la cantidad de creatinina. Al usar esta proporción, no importa cuán diluida esté la orina o cuán concentrada esté, y permite cuantificar la pérdida de proteínas y comparar resultados entre distintas mediciones realizadas a lo largo del tiempo.

La detección de proteinuria persistente es un aspecto importante de la estadificación y terapéutica de la insuficiencia renal y en función de los resultados se encuadra al paciente como proteinúrico (UPC>0.5), no proteinúrico (UPC<0.2) o border line (UPC0.2-0-5). A efectos de monitorizar a un paciente en cuanto a persistencia o incremento es importante tener presente que el método/laboratorio utilizado debe ser siempre el mismo.

3.2

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Nitrógeno ureico sanguíneo

La urea (BUN) junto con la creatina son los marcadores de función renal más utilizados, y ambos se consideran marcadores subrogados de la tasa de filtración glomerular (TFG). La disminución de la TFG lleva parejo un incremento no lineal de estos parámetros en sangre. En condiciones normales el incremento de la urea suele ser proporcional a la creatinina, pero en ocasiones encontramos cierta distorsión observando un incremento superior de urea respecto a la creatinina, que puede indicarnos una azoemia prerenal (en la que hay una mayor reabsorción tubular de urea por la disminución del flujo tubular), una hemorragia digestiva (degradación digestiva de la sangre del propio paciente) o un uroperitoneo (la urea tiene una mayor difusión a través del peritoneo).

3.3

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Creatinina seriada

La creatina es el parámetro laboratorial más utilizado como marcador subrogado de la tasa de filtración glomerular (TFG). Aunque una determinación aislada de creatinina no se considera como una buena medida de función renal, el seguimiento de su tendencia temporal puede ser de gran ayuda para la determinación de la enfermedad renal temprana. Cuando consideramos a un individuo concreto, pequeños y sutiles incrementos de la creatinina, aun con valores dentro del intervalo de referencia, se pueden utilizar para determinar la existencia de un cambio sustancial en la TFG, siempre que la masa muscular y el estado de hidratación permanezcan constantes. De aquí la importancia de documentar en nuestros registros clínicos las tendencias en la concentración de creatinina.

3.4

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Dimetilarginina simétrica (SDMA)

La dimetilarginina simétrica (SDMA) se ha propuesto como un biomarcador renal sensible y específico cuya concentración aumenta antes que la creatinina sérica a medida que disminuye la tasa de filtración glomerular. La SDMA se ha incluido en las directrices de la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) tanto para el diagnóstico temprano como para la estadificación de pacientes con pérdida de masa muscular. Desde el punto de vista diagnóstico, en ausencia de otras anormalidades clínicas/laboratoriales que sugieran enfermedad renal, un valor por encima del rango de referencia debe interpretarse tan solo como una señal de aviso y se recomienda disponer de varias mediciones seriadas antes de determinar que un paciente tiene enfermedad renal.

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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

Parte 4

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4.1

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Fósforo / calcio

En los pacientes con enfermedad renal la incapacidad del riñón para eliminar el fósforo sobrante del organismo junto con los cambios hormonales (hormona paratiroidea, calcitriol y factor de crecimiento de fibroblastos) que induce esta elevación, deterioran notable y progresivamente el equilibrio normal calcio/fósforo. Demasiado de uno u otro provocará desmineralización ósea y mineralización de tejidos blandos que generan una respuesta inflamatoria y contribuyen a la progresión de la enfermedad.

Aun siendo numerosos los actores implicados en este desastre metabólico el fósforo es el protagonista y se ha visto que mantener los niveles de fósforo en el rango normal bajo se ha asociado con una mejor supervivencia.

4.2

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Albúmina

Cuando en un análisis detectamos hipoalbuminemia debemos buscar, entre otros, un posible origen renal, hepático o intestinal. Son muchas las pruebas complementarias que pueden estar indicadas, y entre éstas el cociente proteína creatinina urinario (UPC) nos orientará sobre el posible origen renal.

La pérdida de proteínas en orina puede ser, en los primeros estadios de enfermedad, la única anormalidad clínica detectada en pacientes con enfermedad renal glomerular (glomerulonefritis y amiloidosis). Pero cuando la enfermedad progresa o la proteinuria es muy marcada se acompaña de hipoalbuminemia, y ocasionalmente de otras anormalidades (hipercolesterolemia, edema o ascitis, tromboembolismo) que conforman el síndrome nefrótico.

4.3

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Hemograma

El hemograma se considera una parte fundamental de la base de datos mínima en todo paciente enfermo. En el caso del paciente con enfermedad rara vez nos informa de la causa, pero si de las consecuencias que la enfermedad puede ocasionar. La alteración más frecuente es la anemia. A medida que progresa la enfermedad renal crónica, hay pérdida de células renales capaces de producir eritropoyetina y se desarrolla anemia, que puede verse exacerbada por la pérdida de sangre y la reducción de la vida útil de los glóbulos rojos debido al síndrome urémico. La intensidad de la anemia en el paciente con enfermad renal se correlaciona con el grado de insuficiencia renal, de manera que es una complicación esperable en pacientes en los últimos estadios.

4.4

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Enfermedades vectoriales

Las enfermedades vectoriales asociadas con enfermedad renal, concretamente glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, incluyen Anaplasma spp., Bartonella spp., Borrelia burgdorferi, Babesia canis, Ehrlichia canis, Hepatozoon spp y Leishmania infantum, siendo ésta última de mucha relevancia clínica en nuestro país.

Debemos conocer la prevalencia particular de estas enfermedades en nuestra área y en pacientes proteinúricos incluirlas en nuestra investigación inicial, porque identificar una causa de enfermedad renal potencialmente tratable puede ser vital cara a la recuperación. Y en este sentido, recordemos que algunos test diagnósticos sólo demuestran exposición, por lo que debemos ser cautos al establecer una relación causal directa.

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Módulo Función renal en peligro: cuándo, cómo y por qué. Las claves diagnósticas

Parte 5

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5.1

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Ecografía / imagen

Las pruebas de imagen forman parte de la base de datos mínima de un paciente con enfermedad renal crónica (ERC). En este sentido la ecografía es una de las pruebas más utilizadas. Y aunque, en la mayoría de los casos, los hallazgos identificados son de carácter inespecífico y no evidencian una causa primaria, en algunos pacientes, nos permite detectar la presencia de patología obstructiva o alteraciones estructurales que pudieran justificar el daño renal.

El aumento de la ecogenicidad, la presencia de un contorno irregular, la disminución o ausencia de diferenciación corticomedular y la disminución del volumen renal son hallazgos comunes en etapas avanzadas y se consideran indicativos de una afección irreversible y un mal pronóstico.

5.2

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Presión arterial medición

La presencia de hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica es independiente del estadio y es un objetivo terapéutico temprano. Puede identificarse incluso en pacientes asintomáticos, por ello la medición rutinaria de la presión arterial, siguiendo los estándares recomendados, debería, idealmente, formar parte de la base de datos mínima de nuestros pacientes.

La realidad, sea por la falta de tiempo o sea por la falta de costumbre, es que su medición y la identificación de la hipertensión suele hacerse en un contexto de enfermedad ya identificada y en ocasiones después de que se han desarrollado signos visibles de daño en los órganos diana, en particular, signos oculares como hipema, ceguera o desprendimiento de retina.

5.3

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Presión arterial consecuencias

La presión arterial (PA) no debe ser considerada en términos de alta, normal o baja. Los valores de PA deben interpretarse como “riesgo” de daños adicionales, que pueden ocurrir a cuatro niveles, sin que conozcamos su prevalencia exacta.

Sabemos que la enfermedad renal es una causa importante de hipertensión, pero, más importante, también progresa mucho más rápidamente con ella. Los vasos retinianos son especialmente vulnerables, y la ceguera repentina o gradual a menudo es el primer signo de hipertensión latente. La presión arterial alta también aumenta el riesgo accidentes vasculares, siendo especialmente patente a nivel cerebral. La hipertensión también provoca cambios estructurales cardiacos con hipertrofia miocárdica y subsiguiente daño coronario.

5.4

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Biopsia renal

La biopsia renal se indica en pacientes con UPC >3.5 o con proteinuria significativa combinada con hipoalbuminemia y/o hipertensión, en los que los resultados pueden condicionar nuestra terapia posterior. Aproximadamente el 50% de pacientes con enfermedades glomerulares tienen enfermedades que pueden beneficiarse de terapia inmunosupresora, y la única manera de identificar de forma certera a estos pacientes es con biopsia.

La biopsia renal requiere una adecuada selección del paciente y planificación. No todos los laboratorios disponen de este servicio y aquéllos que lo ofrecen deben indicarnos como procesar la muestra para obtener el máximo rendimiento, ya que el tejido renal sigue un método de preparación diferente a las biopsias convencionales.

5.5

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Sistema IRIS

IRIS es el acrónimo de la Sociedad Internacional de Interés Renal, entre cuyos objetivos está la unificación internacional de la terminología con la que nos referimos a la magnitud de la enfermedad renal crónica (ERC), así como el establecimiento de directrices para su diagnóstico y tratamiento.

La concentración plasmática de creatinina y/o dimetilarginina simétrica, la presencia de proteinuria y la medición de la presión arterial son los parámetros utilizados para esta clasificación.

Los valores de creatinina considerados en la escala IRIS no deben ser confundidos con valores de referencia. La clasificación del paciente debe hacerse solo después de diagnosticar la ERC, y sólo se aplica a pacientes con ERC estable identificada mediante dos evaluaciones seriadas.

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10 Audiotips: Estadificación y subestadificación de la ERC en perros: criterios clave (creatinina, SDMA, proteinuria y presión arterial)

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Autoría: Maria Luisa Suárez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)

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ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos

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Autoría: Maria Luisa Suárez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)

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Módulo ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos

Parte 1

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1.1

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Sistema IRIS como guía terapéutica

El sistema IRIS clasifica la gravedad de la enfermedad renal crónica (ERC) en 4 estadios, sobre los que se sugieren unos protocolos terapéuticos comunes que adaptaremos a las circunstancias de cada paciente.

En los dos primeros estadios, donde los pacientes son asintomáticos (salvo poliuria/polidipsia) el tratamiento tiene como objetivo prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad, y se basa en estrategias dietéticas, tratamiento antiproteinúrico, antihipertensivo y monitorización regular. En los estadios III y IV, además de las medidas anteriores, se recomienda tratamiento sintomático para el control de las complicaciones relacionadas con la uremia tales como anorexia, pérdida ponderal, trastornos minerales, síntomas gastrointestinales y la aparición de anemia.

1.2

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Manejo de pacientes en estadios tempranos (IRIS 1)

Disponemos de muy poca información con respecto al tratamiento de los pacientes en estadio IRIS I. En pacientes sin proteinuria ni hipertensión y con niveles de fósforo inferiores a 4.6 mg/dl estaría justificada la no intervención o el uso de dietas renales para estadios tempranos, donde hay restricción moderada de fósforo, pero niveles de proteína comparables a dietas de mantenimiento.

Sin embargo, en este primer estadio, la hipertensión y/o proteinuria persistente (UPC >0,5) son objetivos terapéuticos bien reconocidos, y la estrategia más ampliamente utilizada es el uso de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o bloqueantes del receptor de angiotensina 2 (ARA II) en combinación con una dieta baja en proteínas.

1.3

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Dieta de prescripción

Si del beneficio de alguna medida terapéutica tenemos fuertes evidencias, es de la dieta. El consumo de una dieta renal disminuye la incidencia de crisis urémicas (y por tanto las hospitalizaciones), reduce la mortalidad y contribuye al control del hiperparatiroidismo renal secundario.

La transición a este tipo de dietas debe hacerse progresivamente y la mayor parte de los animales suele conseguir total cumplimiento dietético en no más de 3-4 semanas. Sin embargo, en pacientes identificados en estadios sintomáticos, en los que la anorexia y los síntomas gastrointestinales están presentes, es recomendable un tratamiento enérgico de estos problemas previo al cambio de dieta. Si no hay control de estos signos la transición está condenada al fracaso.

1.4

Dieta de prescripción

El principal factor diferenciador y de probado beneficio en una dieta renal es su restricción en fósforo y su efectos sobre control del hiperparatiroidismo secundario. Las dietas renales son moderadas en proteína y sodio, pero restringidas en fósforo y suelen ser altas en densidad energética para promover un consumo adecuado de calorías en un volumen relativamente pequeño.

La moderación proteica, al ajustarse más a las necesidades reales, evita la génesis de aminoácidos sobrantes y ayuda a reducir los compuestos nitrogenados y las crisis urémicas. En animales proteinuricos, contrariamente a lo que se podría pensar, la moderación proteica reduce la excreción de proteína en orina evitando los efectos nocivos de la misma sobre la progresión de la enfermedad.

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Parte 2

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2.1

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Hiperfosfatemia

En la enfermedad renal crónica la hiperfosfatemia y la elevación del producto fosfo-cálcico se asocia con una mayor progresión. Y aunque no hay estudios específicos, la IRIS recomienda que en los estadios I y II la concentración de fósforo se mantenga en el rango de 2.7-4.6 mg/dl, y en los estadios III y IV <5.0 mg/dl y <6.0 mg/dl, respectivamente. En la enfermedad renal temprana una dieta renal especialmente formulada puede ser suficiente para mantener un control adecuado de los niveles de fósforo. Sin embargo, cuando los pacientes no consumen estas dietas o cuando la enfermedad progresa, se requiere del uso de quelantes de fósforo administrados con el alimento. Los quelantes de fósforo más utilizados son a base de sales de aluminio o de calcio.

2.2

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Calcitriol

La concentración de calcitriol (Vitamina D3) en perros con enfermedad renal crónica disminuye de acuerdo a la gravedad de esta, contribuyendo al desarrollo del hiperparatiroidismo renal secundario.

Se ha demostrado que la administración oral de dosis bajas de calcitriol (2.5 ng/kg; rango 0.75-5.0 ng/kg/día) reduce la PTH contribuyendo a un aumento de la supervivencia. Se sugiere, entonces, que su uso puede ser beneficioso, sin embargo, para su administración se requiere que el fósforo sérico sea inferior a 6.0 mg/dl. Es imperativo realizar una estrecha monitorización de los niveles de calcio total/ionizado para una pronta identificación de posible hipercalcemia, y cuantificación frecuente de la PTH, pero pocos laboratorios ofertan la medición de esta hormona.

2.3

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Potasio

En perros, a diferencia que en gatos, en la enfermedad renal crónica rara vez se produce hipopotasemia, y en la práctica es más frecuente que nos encontremos con situaciones de hiperpotasemia, sobre todo en estadios avanzados, durante crisis urémicas y/o en pacientes proteinúricos en tratamiento con fármacos que actúan sobre el sistema renina angiotensina aldosterona como son los IECAs o los ARA II.

En estas situaciones, además de gestionar la dosificación o el cambio de estrategia anti proteinúrica, debemos prestar atención a la alimentación. Las dietas renales suelen tener niveles enriquecidos en potasio, pero se dispone de una amplia gama con concentraciones diversas de potasio que nos permiten escoger la más adecuada.

2.4

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Síntomas gastrointestinales

Los vómitos, la náusea y la anorexia son síntomas frecuentes en pacientes en estadio IRIS III-IV que condicionan mucho la calidad de vida del enfermo renal y limitan la eficacia del tratamiento nutricional. Fármacos como maropitant, metoclopramida e inhibidores de la bomba de protones se hacen necesarios para mitigar esta sintomatología, y en ocasiones incluso es necesaria la hospitalización de corta estancia para el control de estas crisis urémicas. Los estimulantes de apetito, como la mirtazapina, son también un recurso a tener en cuenta, aunque no disponemos de estudios específicos en la especie canina.

Es importante señalar que en ausencia de síntomas, no hay evidencia que apoye el uso profiláctico de gastroprotectores en estadios IRIS I-III.

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Parte 3

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3.1

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Anemia

La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica, que generalmente suele ser objetivo terapéutico de los últimos estadios.

La darbepoetina es el fármaco que se ha mostrado más eficaz para su control. La dosis recomendada es de 0.45 μg/kg SC/IV una vez a la semana. El hematocrito generalmente comienza a aumentar dentro de las 1 a 2 semanas posteriores al inicio de la terapia y suelen ser necesarias entre 3 y 6 semanas para alcanzar el rango objetivo (30-35%). La dosis se puede reducir a cada 2 semanas una vez se logra el hematocrito deseado. En los pacientes que reciben darbepoetina (o eritropoyetina recombinante) se recomienda la suplementación con hierro mediante administración parenteral de hierro dextrano a dosis de 10-20 mg/kg mensual.

3.2

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Anorexia / pérdida de peso / malnutrición

El consumo adecuado de alimento capaz de mantener una adecuada condición corporal y masa muscular es uno de los principales objetivos del tratamiento, y máxime cuando las modificaciones dietéticas suponen uno de los pilares fundamentales del tratamiento.

Si el paciente está comiendo sus requisitos calóricos diarios no hay evidencia que respalde que los perros que consumen dietas renales perderán masa muscular o peso corporal. Sin embargo la anorexia, y por ende la malnutrición, debe gestionarse precozmente, porque en los pacientes que consumen insuficientes calorías el músculo se catabolizará como fuente de energía y habitualmente, como sus necesidades proteicas tampoco estarán cubiertas, se exacerba el desgaste muscular.

3.3

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Proteinuria

Para el manejo de la proteinuria se indica el uso de inhibidores de la enzima de convertidora de angiotensina y más recientemente antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Las dosis iniciales son las habituales, pero serán gradualmente incrementadas en busca del objetivo terapéutico. Nuestra diana terapéutica es una UPC <0.5. En la mayoría de los perros no se logra y una reducción en la UPC de al menos el 50% es el objetivo alternativo recomendado.

Se recomienda en la 1-2ª semana evaluar la tolerancia al fármaco: la creatinina debe permanecer estable, el potasio debe ser <6 meq/l y la PA >120 mmHg. Al mes se verifica la eficacia mediante una UPC y establecemos, si procede, la necesidad de ajustes de dosis.

3.4

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Uso de inmunosupresores en enfermedad glomerular

El tratamiento estándar de la enfermedad glomerular se basa en disminuir la magnitud de la proteinuria y prevenir las complicaciones que puedan estar asociadas con ella (edema, derrame, hipercoagulabilidad, hipertensión). El tratamiento incluye modificación de la dieta y uso de IECA/ARAII. Este tratamiento pocas veces se torna efectivo y sabemos que un 50% de los casos se producen por depósito de inmunocomplejos (GNIM).

En perros con biopsia renal que demuestre GNIM, o en perros que no responden a la terapia convencional (UPC >3.5), se puede considerar el uso de inmunosupresores. No se conoce qué inmunosupresor es el mejor, pero el micofenolato (20 mg/kg de PO q12h durante 3-4 semanas, luego 10 mg/kg de PO q12h) es, a día de hoy, el más recomendado.

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Parte 4

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4.1

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Hipertensión técnica de medición

El diagnóstico y tratamiento de la hipertensión requiere de un método de medición que sea lo más homogéneo posible a fin de que los resultados puedan ser comparables. A nivel clínico utilizamos técnicas oscilométricas o Doppler. El procedimiento debe realizarse en un ambiente tranquilo y aislado de otros animales, con una aclimatación de 5-10 minutos. El paciente se coloca en decúbito lateral o ventral y el manguito (de tamaño adecuado y siempre en mismo) se posiciona en una extremidad o en la cola. La primera medición debe ser descartada y suelen realizarse de 5 a 7 mediciones consecutivas. En algunos pacientes las mediciones tienden a descender progresivamente, siendo recomendable continuar hasta que se estabilicen para el cálculo promedio.

4.2

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Hipertensión tratamiento

El objetivo del tratamiento de los animales con hipertensión es reducir la presión arterial (PA) hasta valores considerados normales o de bajo riesgo (PA 120-150), a fin de disminuir el riesgo de daños en órganos diana (DOD) o favorecer la resolución de éstos. Tanto los IECAs como los antagonistas de los canales de calcio son opciones adecuadas.

En pacientes con PA >180 está justificado implementar el tratamiento. Los pacientes con PA entre 160-179 de forma persistente presentan un riesgo moderado de DOD y conviene cerciorarse mediante medidas repetidas de que no se trata de una posible hipertensión situacional. Los pacientes con PA entre 150-159 presentan bajo riesgo de DOD y salvo que éstos estuvieran presentes no necesitan tratamiento, pero se requiere seguimiento.

4.3

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Hipertensión monitorización

La presión arterial (PA) debe determinarse utilizando una técnica y equipo adecuados y prestando atención a la existencia de daños en órganos diana (riñón, ojo, cerebro, corazón y vasos sanguíneos).

Salvo en emergencias hipertensivas, la reducción de la hipertensión debe ser gradual y pueden ser necesarias semanas para alcanzar el valor ideal. Para valorar la eficacia del tratamiento el primer control se realiza a los 7-10 días de haber iniciado el tratamiento (3-5 días si existe daños en órganos diana). Si la PA <160 mmHg o <140 mmHg se recomienda reevaluar en 3-6 meses. Si PA<120 mmHg o existen signos de hipotensión, se recomienda disminuir la dosis. Si la PA es >160 mmHg, se aconseja incrementar la dosis o añadir un segundo fármaco.

4.4

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Fármacos y CKD

Hay muy pocos estudios sobre los ajustes de dosis en perros con insuficiencia renal. En humana aclaramiento de creatinina se utiliza para hacer los ajustes, pero en veterinaria no disponemos de esta medición. Las reducciones de dosis en medicina humana se realizan normalmente cuando los valores de aclaramiento de creatinina son inferiores a 0.7-1.2 ml/min/kg (dependiendo del fármaco), esto corresponde a una creatinina sérica de aproximadamente 2.5-3.5 mg/dl.

En este contexto podemos utilizar datos extrapolados de medicina humana para el ajuste de dosis de los diferentes fármacos. Estos ajustes se pueden hacer administrando menos medicamento a los mismos intervalos, la misma dosis a intervalos menos frecuentes o una combinación de ambos.

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Módulo ERC: tratamiento farmacológico y funcional. La dieta, clave en casi todos los casos

Parte 5

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5.1

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Enfermedades concomitantes

Con frecuencia los pacientes con CKD padecen comorbilidades que pueden condicionar tanto nuestro tratamiento nutricional como farmacológico. Afortunadamente es cada vez más frecuente el diseño de fórmulas nutricionales específicas para satisfacer necesidades especiales, como puede ser la enfermedad articular o las intolerancias al alimento en pacientes con enfermedad renal crónica.

En cuanto a los fármacos, dada la elevada prevalencia de enfermedad articular degenerativa, posiblemente los analgésicos de tipo no esteroideos sean los que requieran uso más juicioso e individualizado, fundamentalmente cuando el paciente se encuentra ya en tratamiento con fármacos que también modulan la hemodinámica glomerular, como son los IECA y los ARAII.

5.2

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Monitorización / seguimiento

Cada caso se debe afrontar de forma individualizada a la medida de cada paciente y sus propietarios.

Tras el diagnóstico el paciente debe ser evaluado en la primera semana para confirmar estadio, proteinuria y tensión arterial. Al mes volvemos a realizar una evaluación clínica, sangre/orina, proteinuria y tensión arterial con objeto de determinar si se trata de un paciente estable o es una enfermedad progresiva. Posteriormente, pacientes en estadio I y II se evalúan cada 3-6 meses y en IRIS III y IV cada 1-3 meses, dependiendo de lo estables que se encuentren.

Los pacientes en tratamiento con darbepoetina, proteinuria o hipertensión requieren evaluaciones más frecuentes para registro de la tolerancia y eficacia de los fármacos instaurados.

5.3

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Estrategias para incentivar consumo de alimento

Si el paciente se encuentra hospitalizado, a no ser que la prefiera, no hay necesidad de introducción de la dieta. El nivel de diuresis que se obtiene por la fluidoterapia contribuye a mantener el fósforo y compuestos nitrogenados en niveles bajos.

Debemos trasmitir que la transición a una dieta renal puede tomar semanas, esto ayuda al propietario a reducir la frustración de ver como su perro rechaza su principal “medicina”. Algunos perros, especialmente aquellos alimentados de forma desorganizada y/o restos de mesa, pueden ser reacios al cambio. Estrategias como calentar los alimentos, usar formulaciones húmedas, seleccionar dietas con alta palatabilidad y diferentes perfiles aromáticos pueden favorecer la aceptación.

5.4

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Uso de nutrición enteral

Cuando la reducción en la ingesta de alimento se prolonga se puede recomendar la colocación de una sonda de alimentación esofágica. Esta medida mejora no solo la calidad de vida del paciente, sino también la calidad de vida del propietario. Se dispone de dietas liquidas o mismo las dietas terapéuticas veterinarias pueden convertirse en purés, mediante la adición de agua, que permite a los propietarios una fácil administración al tiempo que pueden administrar fácilmente los medicamentos.

Aunque los beneficios de proporcionar una nutrición adecuada son claros, también hay algunas contraindicaciones importantes a tener en cuenta. La alimentación enteral está contraindicada para los pacientes con riesgo de aspiración, como aquéllos con vómitos frecuentes.

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Autoría: Maria Luisa Suárez, LV, PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Profesora titular de patología Médica en el Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias de la Facultad de Veterinaria de Lugo de la USC, Servicio de Medicina Interna del Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. HVU Rof Codina – Facultad de Veterinaria de Lugo (USC)

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