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Oftalmología práctica

¿Tienes un protocolo confiable cuando te encuentras un ojo rojo?

Roser Tetas, especialista del Royal Veterinary College, te explica el protocolo que utiliza y como afronta los siguientes pasos en este “Qué Hacer Con…(QHC)” de Ojo Rojo.

¿Sabes reconocer un tumor en el ojo?

Revisa estas imágenes de oncología ocular de Eva M. Abarca y responde la opción correcta

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Módulo Oftalmología Práctica

Patrocinado por Ideant Veterinaria

Autor: Fernando Laguna, LV, EBVS, Dipl ECVO, HV Puchol

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Módulo Oftalmología Práctica

Parte 1 - Podcast introducción y resumen de la semana. Ojo Rojo.

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1.1

El ojo rojo: reseña y mecanismos patolofisiológicos

• El ojo rojo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en oftalmología. Presenta gran variedad de etiologías por lo que es importante conocer cuáles son los signos clínicos que nos pueden orientar hacia una enfermedad concreta.

Reseña: debido a sus múltiples orígenes, los animales que tienen ojo rojo pueden ser de todas las razas y edades. Es quizás algo más probable en perros de razas braquicéfalas, debido a la mayor incidencia de enfermedades de superficie ocular y cornea.

Mecanismos patofisiológicos: el enrojecimiento ocular se debe a la dilatación de los vasos alrededor del ojo. Puede ser:

• Superficial (hiperemia conjuntival): suele ir acompañado de un proceso de superficie ocular (conjuntivitis, úlceras simples, queratoconjuntivitis seca, etc)

Hiperemia conjuntival

• Profunda (congestión episcleral): puede indicar un problema intraocular (glaucoma, uveítis, etc)

Congestión venosa

1.2

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Algoritmo: Diagnóstico de Ojo Rojo

1.3

Atlas: signos clínicos habituales en Ojo Rojo

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Foto 1.1 Blefaroespasmo

Foto 1.2 Lagrimeo

Foto 1.3 Entropión

Foto 1.4 Afecciones palpebrales

Foto 1.5 Conjuntivis

Foto 1.6 Edema corneal

Foto 1.7 Queratitis ulcerativas

Foto 1.8 Hipema

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Módulo Oftalmología Práctica

Parte 2 - Conjuntivis

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2.1

Cómo hacer un buen diagnóstico

1. Hay que diferenciar la hiperemia conjuntival de la congestión bulbar, que indicaría una enfermedad intraocular. Los animales con conjuntivitis presentan típicamente signos superficiales, como secreción mucosa o quemosis. Además, no tienen alteraciones de la presión intraocular (PIO) ni efecto Tyndall positivo.

2. Los cultivos conjuntivales pueden ser interesantes en algunos casos, pero en general son poco útiles tanto en perros como en gatos: las conjuntivitis bacterianas primarias son raras, y las bacterias que pueden producirlas, como la Chlamydia no crecen en los medios de cultivos convencionales.

3. Las citologías conjuntivales son unas pruebas de poco coste que pueden aportar mucha información sobre el tipo de inflamación y la presencia de patógenos. Se pueden realizar mediante un Cytobrush o la parte roma de la hoja de bisturí tras la instilación de anestésico tópico.

4. Las biopsias de conjuntiva pueden hacerse con el animal despierto o con una sedación ligera, mediante anestésico tópico y unas tijeras, tirando del fórnix conjuntival ventral, o de la zona de interés. Es importante dejar un tiempo sin tratamiento con corticoides para no enmascarar las lesiones.

2.2

5 claves de la conjuntivitis canina

1. Las conjuntivitis bacterianas o víricas son muy poco frecuentes en perros. La secreción purulenta puede ser secundaria a un proceso primario, como ojo seco cuantitativo/cualitativo, o procesos alérgicos.

2. Es importante valorar la producción lacrimal con el test de Schirmer, ya que muchas veces la hiperemia conjuntival es secundaria. Un resultado de menos de 15 mm/min puede ser sugestivo de ojo seco.

3. Además, también se recomienda hacer un tiempo de ruptura del film lacrimal con fluoresceína para conocer la calidad de la lágrima. Este debe de ser de al menos 20 segundos

4. La conjuntivitis folicular es una enfermedad frecuente en cachorros y perros jóvenes. Los animales afectados presentan hiperemia conjuntival, secreción mucosa y múltiples folículos en la conjuntiva palpebral o en la cara externa de la membrana nictitante. El tratamiento tópico con corticoides ha de hacerse durante varias semanas, ya que al quitarlos es posible que haya recidiva. En los casos que no mejoran se puede realizar un desbridado de los folículos

5. La Thelaziosis ocular canina es una enfermedad emergente en la península Ibérica, donde los nematodos de Thelazia Callipeda producen una conjuntivitis crónica muy marcada con aparición de folículos. Hemos de explorar los sacos conjuntivales en todos los perros, y evertir la membrana nictitante. En caso de encontrarlos, se pueden extraer mediante pinzas.

2.3

5 claves de la conjuntivitis felina

1. La mayoría de las conjuntivitis felinas son infecciosas y, de estas, el herpesvirus felino tipo 1 (FHV-1) y la Chlamydophila felis son las más frecuentes.

2. 2. El herpesvirus felino queda latente en los ojos de los gatos, y puede reactivarse de forma espontánea o tras una reducción en la inmunidad (estrés, otra enfermedad, etc).

3. La PCR para diagnosticar conjuntivitis herpética en gatos es poco útil, ya que es una prueba poco sensible y específica. En el caso de la Chlamydophila, esta prueba tiene más interés, aunque también se puede observar mediante citología conjuntival

4. Las clamidias son bacterias intracelulares, con lo que es importante usar antibióticos que sean capaces de atravesar la membrana plasmática, como la oxitetraciclina, la doxicilina, el cloranfenicol, o la azitromicina.

5. Además de tratar de forma tópica, está justificado el uso de Famciclovir sistémico a una dosis de 40 mg/kg BID durante 3 semanas para el tratamiento del FHV-1.

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Parte 3 - Uveitis

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3.1

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Foto 3.1 Paciente con uveítis anterior. Presenta miosis y rubeosis del iris

Foto 3.2 Gato con coágulo en cámara anterior

Claves para el diagnóstico

Saber reconocer la uveítis es esencial. Esta tiene muchos signos cínicos. Signos clínicos que indican una uveítis activa:

• Congestión conjuntival
• Edema de cornea
• Precipitados queráticos
• Fibrina en cámara anterior
• Miosis
• Rubeosis del iris
• Cataratas
• Coriorretinitis
• Desprendimiento de retina

Puede ser:

1. Anterior: que afecta a la parte anterior del ojo (cámara anterior, iris, cuerpo ciliar)
2. Posterior: que afecta al segmento posterior (coroides, retina, vítreo)
3. Panuveítis: afecta tanto a la parte anterior como posterior

3.2

Cuál es el protocolo diagnóstico en el perro

  1. Historia completa incluyendo vacunas, trauma, enfermedades infecciosas, metabólicas, tóxicos, medicaciones, tipo de vida y hábitos (caza, en contacto con pino, caracoles, come carne cruda, etc).
  2. Examen oftalmológico completo
  3. Examen general completo
  4. Medida de presión arterial
  5. Ecografía ocular y abdominal
  6. Radiografía tórax
  7. Punción aguja fina linfonodos
  8. MRI/TAC
  9. Citología/PCR de humor acuoso
  10. Síndrome uveodermatológico: biopsias cutáneas

Si no ha salido de la Península ibérica/sur de Europa:

  • Bioquímica completa, hemograma y urianálisis
    • Urea, Crea, TP, ALB, glob, ALT, ALKP, glu, chol, trigs, Ca, Phos, Na, K
    • Proteinograma
  • Urianálisis básico
  • Serologías/PCR: Leishmania, Ehrlichia, Anaplasma, Borrelia, Toxoplasmosis
  • Perfil coagulación básico (PTT APTT)

Ha viajado fuera de la Península/sur de Europa:

  • Examen heces: Angiostrongylus
  • Serología enfermedades fúngicas: Cryptococosis, blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis

3.3

Cuál es el protocolo diagnóstico en el gato

  1. Historia completa incluyendo vacunas, trauma, enfermedades infecciosas, metabólicas, tóxicos, medicaciones, tipo de vida y hábitos (Indoor o outdoor, caza, etc).
  2. Examen oftalmológico completo
  3. Examen general completo
  4. Medida de presión arterial
  5. Ecografía ocular y abdominal
  6. Radiografía tórax
  7. Punción aguja fina linfonodos
  8. MRI/TAC
  9. Citología/PCR de humor acuoso
  • Bioquímica completa, hemograma y urianálisis
    • Urea, Crea, TP, ALB, glob, ALT, ALKP, glu, chol, trigs, Ca, Phos, Na, K, T4
    • Proteinograma
  • Urianálisis básico
  • Serologías/PCR: FeLV, FIV, Toxoplasma (IgG+IgM), Bartonella hensellae
  • PIF: Diagnóstico difícil: PCR cuantitativa/tiempo real en ganglio
  • Perfil coagulación básico (PTT APTT)

Ha viajado a EEUU

  • Serología enfermedades fúngicas: Cryptococosis, blastomicosis, coccidiomicosis, histoplasmosis

3.4

Tratamiento de la uveitis

El tratamiento de la uveítis es de dos tipos:

  1. Etiológico: Busca eliminar la causa primaria que causa la uveítis (p.e.: Hipertensión arterial, amlodipino)
  2. Sintomático: reducir la inflamación, tratar complicaciones

Claves del tratamiento de la uveítis:

A. Tópicos:

1. Antiinflamatorios:

1.1. Corticoides:

Ventajas: Gran capacidad antiinflamatoria y antiangiogénica

Inconvenientes: Pueden reducir la cicatrización corneal y favorecer las infecciones. Su uso a largo plazo puede producir queratopatía

Ejemplos: Acetato de prednisolona

AINEs:

Ventajas: Menos efectos sobre cicatrización e infecciones que los corticoides

Inconvenientes: algunos pueden producir un aumento de la presión intraocular. Los AINEs más recientes son caros

Ejemplos: ketoloraco, nefafenaco, bromfenaco

1.2. Midriáticos

Ventajas: Van a mover la pupila, evitando la formación de sinequias. Algunos tienen efecto cicloplégico, lo que puede reducir la uveítis y el dolor ocular

Inconvenientes: algunos como la atropina pueden producir un aumento de la presión intraocular o una reducción de la producción lagrimal.

Ejemplos: ciclopentolato, atropina, fenilefrina (no tiene efecto cicloplégico)

1.3. Antiglaucoma

Sólo son usados en uveítis hipertensivas

Ejemplos: Dorzolamida, brinzolamida

2. Sistémicos

2.1. Corticoides:

Ventajas: gran poder antiinflamatorio

Inconvenientes: contraindicados en uveítis infecciosas. Pueden tener efectos secundarios. Supresión adrenal

AINEs

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Módulo Oftalmología Práctica

Parte 4 - Glaucoma

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4.1

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Foto 4.1 Glaucoma agudo en un Retriever. Presenta congestión venosa, edema corneal y midriasis.

Foto 4.2 Glaucoma secundario en un gato, con sinequias posteriores e iris bombé.

5 claves del glaucoma

1. El glaucoma es una enfermedad que cursa con el aumento de la presión intraocular, lo que produce a la larga ceguera y dolor. Estos se producen, entre otras cosas, por el daño al nervio óptico. Hay básicamente, principalmente dos tipos de glaucoma: el primario y el secundario.

2. Los signos clínicos de glaucoma son:

a. Congestión venosa
b. Edema corneal
c. Midriasis

3. El glaucoma primario ocurre debido a una anomalía del ángulo iridocorneal, la estructura que drena el humor acuoso. Ocurre con más frecuencia en algunas razas, como el Cocker, el perro de Aguas, el Basset Hound, etc.

4. El glaucoma secundario se debe a otra enfermedad ocular que altera la circulación del humor acuoso. Puede ser ocasionado por las uveítis, las luxaciones de cristalino, las cataratas, el hipema (el sangrado en cámara anterior) o los tumores intraoculares. 5. El glaucoma es una enfermedad que hay que referir de forma rápida, y a pesar de realizar todos los esfuerzos en su tratamiento en muchos casos este fracasa.

4.2

Tratamiento médico del glaucoma

Prostaglandinas en colirio

Tras explorar el ojo, poner una gota en el ojo afectado y volver a medir la presión intraocular en 20 minutos.

Ventajas: son las moléculas más eficaces en reducir la presión intraocular en el glaucoma agudo.

Inconvenientes: no se pueden usar en luxación anterior de cristalino ni en las uveítis.

Ejemplos: latanoprost, travoprost, bimatoprost.

Inhibidores la anhidrasa carbónica en colirio

Ventajas: son fármacos muy probados que se pueden usar en todos los tipos de glaucoma con seguridad.

Inconvenientes: ninguno si son usados de forma tópica.

Ejemplos: Brinzolamida, dorzolamida.

Agentes osmóticos: manitol

Extraen el agua de los tejidos hacia el espacio vascular, lo que reduce la producción de humor acuoso y además contrae el vítreo, desplazando hacia atrás el cristalino y el iris. Se usan intravenosos, 1 g/kg durante 20 minutos. Si no es eficaz, se puede repetir una hora después.

Ventajas: Tienen un efecto rápido en la reducción de la presión.

Inconvenientes: puede producir una sobrecarga de volumen en animales cardiópatas o anestesiados. No se recomienda usarlos en glaucoma secundario, ya que puede pasar al medio intraocular.

4.3

Tratamiento quirúrgico del glaucoma

El tratamiento quirúrgico del glaucoma tiene como objetivos:

  1. Aumentar el drenaje del humor acuoso – técnicas filtrantes
  2. Reducir la producción del humor acuoso – técnicas ciclodestructivas

Técnicas filtrantes

Se basan en la colocación de un implante que evita el paso del humor acuoso por el angulo iridocorneal, para que drene en el espacio subconjuntival. Estos implantes pueden estar valvulados o no.

Técnicas ciclodestructivas

Usan láser para destruir el epitelio del cuerpo ciliar, que se encarga de producir el humor acuoso. Este láser se puede aplicar externamente en el globo o mediante endoscopia. En caso de hacerse mediante endoscopia, se ha de hacer cirugía de cataratas (facoemulsificación) para poder visualizar la totalidad de los procesos ciliares.

Las cirugías de glaucoma no eximen al propietario de continuar con el tratamiento médico, y hoy en día sus resultados son pobres. Además, son cirugías con elevado coste económico.

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Módulo Oftalmología práctica

Quiz rápido

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Quiz rápido - Módulo: Oftalmología práctica

Autor - Fernando Laguna, LV, EBVS, Dipl ECVO, HV Puchol

Los signos clínicos de glaucoma son congestión venosa, midriasis, edema corneal difuso

Se recomienda usar manitol para todos los tipos de glaucoma agudo

Las cirugías de ciclofotocoagulación tienen como objetivo reducir la producción de humor acuoso

Es frecuente que en la exoftalmia la membrana nictitante este protruida

Para valorar si una midriasis es de origen muscular se puede usar el test de pilocarpina

Las clamidias son bacterias extracelulares, con lo que lo más importante es la dosis del antibiótico

La conjuntivitis folicular canina requiere un tratamiento de una semana para remitir completamente

La PCR es muy útil para diagnosticar clamidias y herpesvirus en las conjuntivitis felinas

La hiperemia conjuntival es típica de procesos intraoculares como el glaucoma

Las biopsias de conjuntiva pueden hacerse con el animal despierto o con sedación ligera

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VetCast

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VetCast Oftalmología práctica

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Autor: Fernando Laguna, LV, EBVS, Dipl ECVO, HV Puchol

Anisocoria. Causas Oftalmológicas: glaucoma, uveitis, superficie ocular, probls. congénitos, atrofia senil del iris. Causas neurológicas: disfunción nervio óptico, disfunción nervio oculomotor. Identificación ojo disfuncional. Midriasis: muscular o neurológico. Miosis: test de fenilefrina.

Anatomia y frecuencia. Diagnóstico diferencial: exoftalmia, buftalmia, retropulsión proptosis. Vista zenital. Pruebas de Imagen. R-X, Ecografía, TC, RMN. Celulitits orbitarias, asbceso, neoplasias, cuerpos extraño. Neoplasias oculares.

Formación Continuada

Autor: Natàlia Escanilla Medina

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