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Evaluación, control y tratamiento de la hipertensión

Árbol de decisión para el tratamiento de la hipertensión felina

El tratamiento de la hipertensión felina de forma clara y fácil

Las cifras clave sobre Hipertensión que debes recordar

El primer tratamiento registrado para la hipertensión felina

Informe de visita del gato de edad avanzada

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Póster sobre lesiones oftalmoscópicas

Lesiones oftalmoscópicas asociadas a la hipertensión sistémica arterial en el gato

Entrevistas a los ponentes durante el congreso de la ISFM

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7.705 gatos medidos por 773 veterinarios en 20 países

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Módulo Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

Patrocinado por Amodip® de Ceva Salud Animal

Autora: Dª Valentina Aybar, LV, GPCert. Feline Medicine, Acred. AVEPA medicina felina. Presidenta de GEMFE y miembro del Comité Científico de AVEPA. Hospital Felino Madrid.

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Módulo Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

Parte 1 – Clasificación, valoración de daños en órganos diana, enfermedades asociadas, cuándo tratar

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1.1

NORMOTENSO 140 mmHg mínimo riesgo órgano diana
PRE-HIPERTENSO 140-159 mmHg riesgo leve en órgano diana
HIPERTENSO 160-179 mmHg riesgo moderado en órgano diana
HIPERTENSIÓN SEVERA 180 mmHg severo riesgo en órgano diana

¿CÓMO SE CLASIFICA UN GATO SEGÚN SU PRESIÓN ARTERIAL?

Un gato con <140 mmHg es considerado Normotenso; con 140 a 159 mmHg es considerado Prehipertenso; con 160-179 mmHg es considerado Hipertenso; y con 180 mmHg es considerado Hipertenso grave. El riesgo de daño en órgano diana dependerá del grado de hipertensión.

1.2

ÓRGANO DAÑO HIPERTENSIVO HALLAZGOS CLÍNICOS TEST Dº
Riñón Progresión ERC Aumento crea, SDMA, proteinuria Bioquímica urianálisis
Ojos Retinopatía / Coroidopatía Ceguera aguda, desprendimiento de retina, hemorragia retinal / edema, hemorragia vítrea, hifema, glaucoma, degeneración retina Fondo de ojo especialista
Cerebro y médula espinal Encefalopatía convulsiones Signos neurológicos centrales Examen neurológico, RM
Corazón y vasos Hipertrofia de vi, FCC (poco frecuente), aneurisma aortico (raro) Hipertrofia de vi, ritmo de galope, arritmia, soplo sistólico, FCC, hemorragias: epistaxis Auscultación, RX, ecocardio, ECG

¿CÓMO VALORAR EL DAÑO EN LOS ÓRGANO DIANA?

La hipertensión daña seriamente una serie de órganos, influyendo en la calidad de vida del gato. Esto es debido a que cuando hay hipertensión se pierde el efecto protector del “sistema de autorregulación” que permite mantener la presión estable entre 60 y 160 mmHg en estos órganos.

Los principales “órganos diana” de la hipertensión son los ojos, el riñón, el corazón y el cerebro.

Es muy importante tener claro que para los “órganos diana” es igual de grave una hipertensión que una hipotensión. Por lo que hay que tener muy claro que el diagnóstico sea correcto y valorar el riesgo/beneficio, tanto para decidir el inicio ó no del tratamiento, como la dosis a utilizar.

1.3

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¿HAY OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS?

Debido que en casi un 80% de los gatos, la hipertensión es secundaria, el uso de fármacos antihipertensivos se debe realizar conjuntamente con el tratamiento de cualquier otra condición clínica asociada:

- Enfermedad renal crónica, con o sin proteinuria.

- Hipertiroidismo

- Hiperaldosteronismo

En algunas ocasiones, tratando la enfermedad secundaria se controla la hipertensión arterial, como en el caso del hipertiroidismo.

Fotos 1.3a, 1.3b. Fluidoterapia subcutánea de un gato con enfermedad renal IRIS 3.

1.4

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¿CUÁNDO TRATAMOS LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA?

Debemos tener en cuenta también a la hora de tratar ó no tratar otros factores como:

- ¿Está estable el gato? Primero hay que estabilizar y después tratar

- ¿Hay daño ocular o neurológico asociado a la hipertensión? En estos casos se trata de una urgencia hipertensiva y en muchos casos es necesario hospitalizar y realizar un seguimiento muy cercano.

- ¿El gato y su cuidador permiten la administración crónica de un fármaco y la monitorización del tratamiento? El cuidador tendrá que realizar un seguimiento las primeras semanas muy cercano y la medicación diaria.

Trataremos la hipertensión arterial felina cuándo tengamos una de estas 3 situaciones:

1. PAS >150 mmHg + EVIDENCIA DAÑO OCULAR ó NEUROLÓGICO

2. PAS >160 EN 2 ó MÁS OCASIONES + CUALQUIER EVIDENCIA DAÑO ORGANO DIANA (riñón, corazón, ojos, SNC)

3. PAS > 170 mmHg EN 2 ó MÁS OCASIONES NO EFECTO BATA BLANCA

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Módulo Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

Parte 2 –Tratamiento: opciones, objetivos, Amlodipino

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2.1

¿CUÁL ES LA MEJOR OPCIÓN DE TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSIÓN?

La mejor opción para el tratamiento médico de la hipertensión en gatos es el Amlodipino. Otra buena opción, especialmente en gatos con proteinuria, es el Telmisartan. Un tercer fármaco a utilizar junto con los dos anteriores para interferir más sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona es el Benaceprilo (0,5 mg/kg/12h).

Aunque el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona tanto sistémico como intrarrenal parece importante en el desarrollo de la hipertensión en gatos, el Amlodipino es la actualidad, la primera opción como antihipertensivo porque su eficacia ha sido valorada en muchas más situaciones clínicas que los otros antihipertensivos.

2.2

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¿CUÁL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO?

El objetivo del tratamiento antihipertensivo es mantener al gato estable con presiones arteriales entre 120 y 160 mmHg. Debemos estar atentos a los signos clínicos de hipotensión como decaimiento, síncope ó taquicardia que pueden aparecer en gatos con presiones < a 120 mmHg.

La clave está en elegir la dosis de acuerdo a la gravedad del daño en órgano diana y a la presión arterial y después realizar una monitorización cercana.

A corto plazo (en cuestión de pocos días) el objetivo es que la presión arterial sea menor de 160 mmHg. A largo plazo (en cuestión de semanas) el objetivo es que se mantenga entre 120 y 150 mmHg.

2.3

¿QUÉ DOSIS UTILIZAREMOS DE AMLODIPINO?

La dosis de Amlodipino es de 0,625 a 1,25 mg/gato/día ó de 0,1 a 0,5 mg/kg/24h). En gatos con una presión arterial inferior a 200 mmHg, la dosis de inicio más recomendada es la inferior. En gatos con hipertensión >200 mmHg tal vez es mejor iniciar el tratamiento con dosis superiores.

Telmisartan (1-3 mg/kg/24h) es la segunda opción como antihipertensivo porque su eficacia en gatos con hipertensión grave o con hipertensión y alteraciones en los “órganos diana” aún no ha sido demostrada.

Todos estos fármacos se deben usar con cautela en gatos deshidratados ya que sobretodo pueden reducir la funcionalidad renal de forma aguda.

Los controles de la presión arterial para valorar la eficacia en los casos graves se deben hacer a los 3 a 5 días del inicio de la medicación, y luego si hay buen control, reducir la frecuencia a cada 15 días ó más, según el criterio clínico del veterinario.

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Parte 3 – Manejo de urgencias, encefalopatía hipertensiva, proteniuria, enfs. asociadas.

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3.1

¿CÓMO MANEJAR UNA URGENCIA HIPERTENSIVA?

Cuando hay una hipertensión grave o hay evidencias de daño en los “órganos diana” secundarias a la hipertensión, se necesita reducir la presión arterial de forma rápida (en horas) con antihipertensivos. En las otras situaciones clínicas con hipertensión el tiempo permitido para controlar la presión arterial aumenta hasta 3-4 semanas.

El Amlodipino reduce la presión arterial sistémica de forma segura y eficaz entre 30 a 70 mmHg en 3-4 horas. Los gatos con daño grave en SNC ó daño ocular con presiones arteriales > 200 mmHg son hospitalizados con fluidoterapia. El Amlodipino se puede administrar cada 4 horas hasta una dosis máxima de 2,5 mg/gato/día. La monitorización de estos gatos tiene que ser intensiva.

3.2

¿CÓMO MANEJAR ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA?

Entre un 29 a un 46 % de gatos con hipertensión, presentan signos neurológicos. Estos signos se producen por edema en la sustancia blanca y lesiones vasculares. Es más frecuente que se produzcan por aumentos bruscos de presión arterial > de 180 mmHg.

Los signos de enfermedad intracraneal asociada a hipertensión arterial sistémica son:

- Letargia
- Convulsiones
- Desorientación
- Ladeo de cabeza
- Nistagmo
- Problema neurológico focal asociado a isquemia

Vídeos 3.2a Nistagmo. Vídeo 3.2b Signos neurológicos centrales en gato > 220 mmHg

3.3

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HIPERTENSIÓN Y PROTEINURIA. MANEJO DE ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA HIPERTENSIÓN

Para establecer el estadío de la enfermedad renal crónica es necesario medir presión arterial sistémica y la proteinuria.

La proteinuria en gatos se mide por el ratio proteína:creatinina en orina que es un marcador pronóstico de la enfermedad renal crónica. Los gatos no suelen presentar proteinurias significativas por lo que proteinurias limítrofes (entre 0,2-0,4) se deben tener en cuenta para el manejo. Los gatos con hipertensión tienen más proteinuria y en ocasiones controlando la hipertensión, se disminuye la proteinuria. Proteinuria e hipertensión son dos variables que deben tenerse siempre en cuenta en el diagnóstico y manejo de la enfermedad renal crónica.

Los gatos hipertiroideos con hipertensión se deben tratar con Metimazol, cirugía ó yodo 131 además del antihipertensivo. En algunos de estos gatos se puede utilizar Atenolol (6,25-12,5 mg/gato/día PO), para reducir la frecuencia cardíaca, aunque este fármaco no ha demostrado un efecto beneficioso sobre la presión arterial en gatos.

En gatos con hiperaldosteronismo e hipertensión en los que no se puede realizar la cirugía, el tratamiento crónico de elección es el uso de Espironolactona (1,0-2,0 mg/kg/12-24 h), suplemento oral de potasio y un antihipertensivo.

Figura 3.3. Subestadiaje según la proteinuria. Foto 3.3 Gato con hipokalemia severa consecuencia de hiperaldosteronismo.

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Módulo Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

Parte 4 – Nota de voz - Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

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Protocolo de dosificación. Beneficios vs riesgo. Cuándo tratar (3 situaciones). Enfs. concurrentes. Cuándo no tratar. Tratamiento de primera elección: amlodipino. Eficacia y mecanismo de acción, rapidez y persistencia. Dosis habituales. Otras opciones. Objetivos terapéuticos. Monitorización del tratamiento a corto y largo plazo. Proteinuria e hipertensión: estrategia terapéutica. Monitorización de tratamiento antiproteinúrico.

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Parte 5 - Quiz rápido

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Quiz rápido - Módulo Protocolo de dosificación para el control de la hipertensión

Autora - Dª Valentina Aybar, LV, GPCert. Feline Medicine), Acred. AVEPA medicina felina. Presidenta de GEMFE y miembro del Comité Científico de AVEPA. Hospital Felino Madrid.  

1 / 10

En un gato con hipertensión arterial sistémica, el diagnóstico diferencial de más a menos frecuente es hipertiroidismo, hiperaldosteronismo y ERC

2 / 10

Los gatos hipertensos pueden tener UPC (ratio proteina/creatinina en orina) más altos que los normotensos. La proteinuria es importante como factor pronóstico y como factor implicado en la progresión de la enfermedad renal.

3 / 10

¿Cómo manejar de forma conjunta ERC e hipertensión arterial sistémica? Si tiene ERC mejor NO tratar la hipertensión.

4 / 10

¿Cómo manejar de forma conjunta el hipertiroidismo y la hipertensión arterial sistémica? Si tiene hipertiroidismo mejor tratar la hipertensión y después el hipertiroidismo.

5 / 10

La mejor opción para el tratamiento médico de la hipertensión en gatos es el Amlodipino.

6 / 10

El objetivo terapéutico a largo plazo es mantener al gato con presiones arteriales entre 160-170 mmHg.

7 / 10

Empezaremos a tratar con una dosis más alta de Amlodipino (1,25 mg/gato/día) si el gato tiene presiones arteriales > 200 mmHg o daño evidente en SNC u ocular y el objetivo será controlar la presión arterial sistémica a corto plazo (en pocos días)

8 / 10

Los signos clínicos asociados a hipotensión son decaimiento, síncope, taquicardia y podemos encontrarlos en valores de PAS < a 120 mmHg

9 / 10

El objetivo terapéutico de con hipertensión severa a corto plazo (en días) es mantener la presión arterial por debajo de 140 mmHg.

10 / 10

Si un cuidador no se compromete a administrar el Amlodipino diariamente y a acudir a las monitorizaciones es preferible no iniciar el tratamiento antihipertensivo.

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