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Evaluación, control y tratamiento de la hipertensión

Árbol de decisión para el tratamiento de la hipertensión felina

El tratamiento de la hipertensión felina de forma clara y fácil

Las cifras clave sobre Hipertensión que debes recordar

El primer tratamiento registrado para la hipertensión felina

Informe de visita del gato de edad avanzada

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Póster sobre lesiones oftalmoscópicas

Lesiones oftalmoscópicas asociadas a la hipertensión sistémica arterial en el gato

Entrevistas a los ponentes durante el congreso de la ISFM

Incidencia de la hipertensión felina en Europa: Estudio Mercury Challenge

7.705 gatos medidos por 773 veterinarios en 20 países

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Módulo Hipertensión y daños asociados (oftalmológicos, neurológicos, soplo, ERC y otros)

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Autora: Dª Valentina Aybar, LV, GPCert. Feline Medicine, Acred. AVEPA medicina felina. Presidenta de GEMFE y miembro del Comité Científico de AVEPA. Hospital Felino Madrid.

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Módulo Hipertensión y daños asociados (oftalmológicos, neurológicos, soplo, ERC y otros)

Parte 1 – Diagnóstico, examen de fondo de ojo, clasificación lesional

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1.1

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA OCULAR?

El diagnóstico se basa en:

- Observación de las lesiones oculares típicas asociadas a la hipertensión +
- Presión arterial sistémica elevada siguiendo el protocolo de medición recomendadas por las guías internacionales (ACVIM 2018)

El objetivo será:

- Aprender a reconocer lesiones asociadas a enfermedad hipertensiva leve para evitar que los gatos lleguen a tener una ceguera irreversible.
- Conocer la necesidad de realizar un examen de fondo ocular y realizarlo de forma rutinaria a todos los gatos mayores de 7 años.

1.2

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¿CÓMO REALIZAREMOS EL EXAMEN DEL FONDO DE OJO?

El examen del fondo de ojo realizado con oftalmología directa proporciona una imagen de un campo de visión pequeño pero de una imagen con orientación normal.

La técnica indirecta del examen de fondo de ojo , proporciona un campo de visión más amplio. Para la técnica indirecta se necesita una fuente de luz y una lente de 20 o 28 dioptrías. La imagen que proporciona está invertida.

1. Dilatar la pupila: 1 gota de colirio con tropicamida al 1%, esperar 15-20 minutos antes de la exploración

2. La exploración conviene realizarla en una habitación oscura

3. Es necesario un uso correcto del oftalmoscopio

4. Hay que tener práctica y ser sistemáticos en la valoración del fondo de ojo.

Figura 1.2.

1.3

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¿CÓMO PODEMOS CLASIFICAR LAS LESIONES OBSERVADAS EN EL FONDO OCULAR?

Clasificaremos las lesiones en 3 grupos:

- Retinopatía hipertensiva
- Coroidopatía hipertensiva
- Neuropatía ocular hipertensiva: difícil de observar

La retinopatía hipertensiva se manifiesta como hemorragias que son fácilmente visibles con oftalmoscopio. Es la lesión ocular más típica de la hipertensión aunque se deben tenerse en cuenta también otros diagnósticos diferenciales como:

- Coagulopatías
- Traumatismos
- Uveítis
- Coriorretinitis

La Coroidopatía hipertensiva es un acúmulo de fluidos subrretinal que produce un edema de retina localizado o generalizado pudiendo progresar hacia un desprendimiento de retina. El desprendimiento de retina se puede observar como lesiones bullosas cuándo son precoces.

También se pueden producir desprendimientos de retina por otras causas como:

- Administración de enrofloxacina
- Causas genéticas que suelen producir degeneraciones de retina bilaterales.


Figura 1.3b Coroidopatía hipertensiva. Foto cortesía del Dr. Fernando Sanz

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Parte 2 – Presentación clínica: signos de hipertensión ocular y tratamiento

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2.1

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¿QUÉ FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA PODEMOS ENCONTRARNOS EN UN GATO CON SIGNOS DE HIPERTENSIÓN OCULAR?

En casos avanzados, el veterinario o el cuidador pueden observar ceguera cuando encontramos:

1. Midriasis bilateral: Se observa una excesiva dilatación de ambas pupilas, incluso en una habitación poco iluminada.

2. La hemorragia vítrea

3. Hifema: Es la presencia de sangre en la cámara anterior del ojo.

4. Una presentación poco frecuente es la protusión ocular asociada a un trombo retrobulbal.

Fotos: 2.1a Midriasis bilateral con ceguera por hipertensión arterial sistémica. 2.1b, 2.1c Hemorragia vítrea, 2.1d Hifema)

2.2

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DILEMA DIAGNÓSTICO: GATO CON LESIÓN OCULAR PERO CON PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA NORMAL

Una situación clínica complicada es la que se presenta cuando un gato tiene una lesión ocular típica de hipertensión ocular pero con medidas de presión sanguínea arterial sistémica normal.

Esta situación se puede producir por:

- Fluctuaciones de presión arterial durante el día

- Por deshidratación

- Por liberación esporádica de catecolaminas como en los Feocromocitomas. En éstos casos, necesitamos descartar otras causas de las lesiones observadas, hacer medidas repetidas de presión arterial e iniciar tratamiento antihipertensivo con una monitorización muy cercana para valorar si produce un beneficio en el paciente o no.

Fotos: 2.2a, 2.2b, 2.2c Coroidopatía hipertensiva. Foto cortesía del Dr. Fernando Sanz

2.3

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DILEMA DIAGNÓSTICO: GATO CON LESIÓN OCULAR PERO CON PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA NORMAL

En los gatos en los que observemos lesiones oculares hipertensivas debemos buscar causas secundarias de hipertensión arterial sistémica. Se estima que en un 20% de los gatos con hipertensión no encontramos causa primaria, por lo que se denomina hipertensión idiopática ó primaria. Un 80% de los gatos con hipertensión pueden tener:

- Enfermedad renal crónica

- Hipertiroidismo

- Diabetes mellitus

- Tumores adrenales e hiperaldosteronismo

Fotos 2.3a, 2.3b Midriasis bilateral de un gato de 13 años con hipertensión y enfermedad renal crónica por obstrucción ureteral con implantación de subcutaneous ureteral bypass

2.4

Tabla 2.4 tratamiento y manejo de lesiones oculares hipertensivas

Hallazgos clínicos Fármacos Notas Dosis y manejo
PAS < 200 mmHg AMLODIPNO Amlodipino 0,625 mg/gato/24 H PO
PAS > 200 mmHg AMLODIPNO Amlodipino 1,25 mg/gato/24 H PO
AZOTEMIA Y PROTEINURIA IECA O BRA + AMLODIPINO Telmisartán e IECAs tienen efecto antiproteinúrico y antihipertensivo dosis dependiente - Benaceprilo 0,5-1 mg/kg/24H PO
- Telmisartán 1 mg/kg/24 H PO
FC > 180 LPM ATENOLOL + AMLODIPINO Realizar T4 para descartar hipertiroidismo - Atenolol 1-2 mg/kg/12 H PO
- Amlodipino 0,625 - 1,25 mg/gato/24 H
CEGUERA CON DESPRENDIMIENTO BILATERAL DE RETINA AMLODIPINO Monitorizar PAS - Amlodipino 0,625 - 1,25 mg/gato/24 H, Máximo 2,5 mg/gato/24 H
HIFEMA AMLODIPINO + CORTICOIDES +/- MIDRÁTICO MIDRÁTICO: Reducir sinequias anteriores y posteriores, reducir el riesgo de glaucoma, si la PIO aumenta descontinuar atropina - Amlodipino 0,625 - 1,25 mg/gato/24 H
- Prednisolona 1% o dexametasona 0,1% 1 gota cada 4-6 H
- Atropina 1% 1 gota cada 12-24H

¿CÓMO TRATAREMOS LAS LESIONES OCULARES HIPERTENSIVAS?

Cuándo se detectan lesiones oculares asociadas a hipertensión, el objetivo será mantener o recuperar la visión y revertir las lesiones.

Las lesiones recientes pueden revertirse mientras que los desprendimientos de retina no suelen recuperarse.

El Amlodipino es el tratamiento de elección, reduciendo entre 40 y 70 mmHg. El objetivo es bajar la PAS( Presión Arterial sistémica) de forma eficaz pero segura para el gato y sin riesgo de hipotensión. La dosis de inicio puede ser de 0,625 mg/GATO/24H. Si no se mantiene la PAS en < de 160 mmHg podemos doblar la dosis a 1,25 mg/GATO/24H.

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Parte 3 – Pronóstico, monitorización y puntos clave

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3.1

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¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE LAS LESIONES OCULARES POR HIPERTENSIÓN?

El pronóstico depende de la duración de las lesiones y de la severidad de las mismas. Las lesiones oculares pueden mejorar con tratamiento. Pequeñas hemorragias intrarretinales pueden mejorar en 1 ó 2 meses de tratamiento.

Los edemas multifocales de retina pueden mejorar en sólo 2 semanas. Cuándo se producen desprendimientos de retina parciales pueden mejorar en 1- 2 meses.

Foto 3.1a “Kevin” gato con pas 150 mmHg por deshidratación severa pero midriasis bilateral. Después de estabilizar la pas es de 220 mmHg.

Foto 3.1b. Tras un mes de tratamiento recupera reflejo de amenaza

3.2

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¿CÓMO DEBEMOS MONITORIZAR A UN GATO EN TRATAMIENTO CON LESIONES OCULARES POR HIPERTENSIÓN?

En las lesiones oculares hipertensivas se deben tratar y monitorizar la presión arterial a las 24 horas y a las 72 horas. Si ésta estable, volvemos a controlar a la semana examinando el fondo de ojo.

Cuándo el paciente se encuentra normotenso y los ojos empiezan a recuperarse, podemos monitorizar cada 3 meses.

La mejor forma de poder detectar lesiones leves e iniciar tratamientos de forma precoz es realizar chequeos de forma rutinaria. Es conveniente observar el fondo de ojo y medir la presión arterial a todos los gatos de mas de 7 años una vez al año y cada 6 meses a los gatos de más de 11 años.

Foto 3.2a, 3.2b. La clave es la monitorización cercana. Tan peligrosa es la hipertensión como la hipotensión

3.3

PUNTOS CLAVE DE LA EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA Y LA HIPERTENSIÓN:

1. Debemos familiarizarnos con el examen del fondo de ojo

2. El examen de fondo de ojo nos aporta información para diferenciar la hipertensión situacional de la hipertensión arterial patológica.

3. Las lesiones oculares subclínicas tienen mejor pronóstico con el tratamiento

4. La detección de lesiones oculares en el fondo de ojo es necesaria hacerla en todos los gatos de riesgo, no sólo en los que muestran signos de pérdida de visión

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Módulo Hipertensión y daños asociados (oftalmológicos, neurológicos, soplo, ERC y otros)

Parte 4 – Nota de voz - Evaluación oftalmológica e hipertensión

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Relación entre evaluación oftalmológica e hipertensión ocular. Enfermedad hipertensiva ocular: diagnóstico. Lesiones asociadas a la hipertensión. Examen de fondo de ojo. Técnica Indirecta. Material. Clasificación de las lesiones del fondo de ojo: retinopatías, coroidopatías, neuropatías. Síntomatología clínica. Complicaciones. Objetivo del tratamiento: revertir las lesiones. Tratamiento de elección: Amlodipino - posología. Monitorización de las lesiones. Pronóstico.

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Módulo Hipertensión y daños asociados (oftalmológicos, neurológicos, soplo, ERC y otros)

Parte 5 - Quiz rápido

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Quiz rápido - Módulo Hipertensión y daños asociados (oftalmológicos, neurológicos, soplo, ERC y otros)

Autora - Dª Valentina Aybar, LV, GPCert. Feline Medicine), Acred. AVEPA medicina felina. Presidenta de GEMFE y miembro del Comité Científico de AVEPA. Hospital Felino Madrid.  

1 / 10

Las principales formas de presentación clínica de hipertensión ocular felina:

  • Midriasis bilateral: Ambas pupilas dilatadas deben examinarse en una habitación bien iluminada. Esta situación si se acompaña de hipertensión, suele sugerir disminución de visión o pérdida de visión.
  • Hemorragia vítrea
  • Uveítis : Sangre en cámara anterior del ojo, principalmente en la zona ventral

 

2 / 10

Además de la hipertensión ocular ¿Cuáles son los principales diagnósticos diferenciales de hifema?

  • Coagulopatía
  • Trauma
  • Uveítis anterior
  • Coriorretinitis

 

3 / 10

La exploración de fondo ocular debe realizarse siempre por un especialista en oftalmología.

4 / 10

¿Cuáles son las secuelas oculares de la hipertensión en los gatos?

  • Desprendimiento de retina
  • Edema de retina
  • Neuropatía óptica
  • Hemorragia retinal e Hifema

5 / 10

¿Cuándo habría que monitorizar la presión arterial sistémica en un gato con lesiones oculares por hipertensión arterial sistémica? Es necesario monitorizar una vez cada 3 meses.

6 / 10

Es conveniente realizar examen de fondo ocular y de forma rutinaria a todos los gatos mayores de 12 años.

7 / 10

Un gato con lesiones oculares por hipertensión no recupera la visión.

8 / 10

El examen de fondo de ojo nos aporta información para diferenciar la hipertensión situacional de la hipertensión arterial patológica.

9 / 10

El Hifema se puede tratar con corticoides tópicos aunque tenga lesión corneal.

10 / 10

En los gatos en los que observemos lesiones oculares hipertensivas debemos buscar otras causas como:

  • Enfermedad renal crónica
  • Hipertiroidismo
  • Diabetes mellitus
  • Tumores adrenales e hiperaldosteronismo

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