Expertos en medicina felina:
clínica del dolor & enfermedad renal crónica
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- Parte 1 - Objetivo del tratamiento. Controles y diagnóstico precoz. Creatinina y SDMA.
- Parte 2 - Diagnóstico, urianálisis, proteinuria, cultivo
- Parte 3 - Presión arterial, diagnóstico ERC y clasificación IRIS
- Parte 4 - Nota de Voz. Valores analíticos clave en la enfermedad renal crónica felina
- Parte 5 - Quiz rápido
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Expertos en medicina felina: clínica del dolor y ERC
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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención
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Autor: Salvador Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina, Clínica Felina Barcelona
Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención
Parte 1 - Tipos de dolor y terminología
1.1
Dolor agudo vs dolor crónico
Tenemos unos puntos clave que van a diferenciar el dolor agudo del crónico, no vamos a tener en cuenta aquí como de pueden distinguir a nivel de receptores o de citoquinas, si no lo que va a ser importante para nosotros como clínicos.
Tabla 1.1: Dolor agudo vs. dolor crónico
| DOLOR AGUDO | DOLOR CRÓNICO |
|---|---|
|
Referido a un daño tisular inicial |
Sin daño tisular inicial identificable |
|
Valor biológico “protector” |
Sin valor biológico |
|
Buena respuesta a tratamiento |
Respuesta pobre o incluso casos refractarios al tratamiento |
|
Las anteriores características le dan a este dolor el valor de “adaptativo” |
Las anteriores características le dan a este dolor el valor de “patológico” o “maladaptativo” |
Imagen 1.1: Dolor úlcera lingual Calicivirus
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1.2
Alteraciones neuronales en el dolor crónico
El sistema nervioso es plástico, la plasticidad neuronal promueve la adaptación del sistema nervioso modificando la percepción de los estímulos. En los procesos de dolor crónico, se producen cambios en esa percepción. Los cambios que se producen en el sistema nervioso hacen que el dolor crónico responda peor a las terapias analgésicas habituales.
Tabla 1.2: Alteraciones neuronales demostradas en animales con dolor crónico
| ALTERACIONES NEURONALES DEMOSTRADAS EN ANIMALES CON DOLOR CRONICO |
|---|
|
Sensibilización central y periférica |
|
Incremento de la inervación simpática en las raíces ganglionares dorsales |
|
Inhibición de la modulación inhibitoria |
|
Redistribución de los receptores nociceptivos en la lámina de la medula espinal |
|
Alteraciones del fenotipo de las fibras sensitivas del nervio dañado y de los neuroreceptores |
|
Cambios en la materia gris cerebral |
1.3
Dolor crónico postquirúrgico
Todos los procedimientos quirúrgicos son susceptibles de producir dolor, el manejo analgésico perioperatorio debe ser adecuado para que el dolor no persista más allá del tiempo previsto de recuperación. No debemos dejar que nuestros pacientes sufran dolor, aunque no lo puedan mostrar durante la anestesia y debemos ser diligentes en las cirugías para minimizar el trauma en los tejidos, especialmente en los nervios. Finalmente, no trates el dolor como algo que solo sucede durante la cirugía o durante el postquirúrgico inmediato. El dolor en los tejidos puede durar mientras exista lesión tisular.
Imagen 1.3: Ovariohisterectomía en una gata. Las cirugías electivas como las OVE pueden ser causa de dolor crónico postquirúrgico, la prescripción de AINES durante la recuperación ayuda a evitar este proceso.
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1.4
Para un buen entendimiento entre nosotros los clínicos, o para comunicarnos mejor con nuestros clientes debemos tener clara la terminología que define los distintos procesos de los que vamos a hablar en relación con el dolor crónico. Los fenómenos en los que desemboca el dolor crónico pueden ser la sensibilización la hiperalgesia y la alodinia.
Tabla 1.4: Definiciones
| Definiciones | |
|---|---|
|
Dolor |
Una experiencia sensitiva y emocional, desagradable, asociada a una lesión tisular, real o potencial. |
|
Hiperalgesia |
Incremento exagerado en la sensación de dolor por parte de un estímulo doloroso |
|
Alodinia |
Dolor a partir de un estímulo no doloroso |
|
Sensibilización periférica |
Incremento no proporcional de la respuesta de las neuronas nociceptivas periféricas |
|
Sensibilización central |
Amplificación no proporcional de las señales dolorosas en el SNC |
Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención
Parte 2 - Escalas de dolor, signos clínicos de OA y dolor neuropático
2.1
Disponemos de distintas opciones, desde la escala del dolor de Colorado, fácil e intuitiva hasta las más complejas como las de Glasgow o Botucatu que requieren un entrenamiento antes del uso. A pesar de la complejidad en las valoraciones por las diferencias entre individuos valorados y también entre los profesionales que las realizan su utilidad es indiscutible.
- GLASGOW CMPS-Feline (https://wsava.org/wp-content/uploads/2020/01/Feline-CMPS-SF.pdf)
- UNESP-Botucatu MCPS
Imagen 2.1: Escala de dolor del gato
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2.2
Algunas escalas de dolor crónico introducen también al propietario del gato como parte implicada en el proceso, en estos casos, su observación directa sobre los cambios de comportamiento y los signos clínicos del gato, si se observan mejoras o no, nos indicarán mejor como continuar o variar nuestras opciones terapéuticas.
FMPI (Feline Musculoskeletal Pain index)
CSOM (Client Specific Outcome Measures)
MI-CAT (Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing)
Encontraréis los links para acceder en la web de WSAVA: https://wsava.org/wp-content/uploads/2020/01/Chronic-Pain_Cats.pdf
Imagen 2.2a: Dolor ocular por herpesvirus.
Imagen 2.2b: Dolor ocular por Chlamydia.
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2.3
Signos clínicos de OA
Aunque su prevalencia aumenta con la edad estimando que un 90% de los gatos de más de 10 años la sufren, debemos recordar que gatos de todas las edades pueden verse afectados. Para detectarla no nos podemos basar solamente en las radiografías y la exploración, contamos con una serie de pistas que podemos tener en cuenta durante la anamnesis
Tabla 3.3: Alteraciones en Anamnesis y Exploración del gato con OA
| Alteraciones en Anamnesis y Exploración del gato con OA |
|---|
|
Actividad reducida |
|
Saltan cada vez menos (suben a sitios más bajos) |
|
Siempre que pueden bajan de un sitio alto por etapas |
|
Problemas de eliminación |
|
Tendencia al estreñimiento |
|
Movimientos limitados/rigidez |
|
Articulaciones engrosadas |
|
Crepitación de la articulación |
|
Cambios de temperamento ya sea depresión o agresividad |
|
Cojera de inicio insidioso |
|
0 |
NUTRACÉUTICOS Y ANALGESICOS NO MEDICAMENTOSOS (Omega 3, Triptófano sobretodo en la CI por su base comportamental) |
|
1 |
AINE y OPIACEOS DEBILES (Combinaremos el Robenacoxib o el Meloxicam con Tramadol o Buprenorfina) Subiremos de nivel si no hay respuesta en 3 o 4 días |
|
2 |
GABAPENTINA |
|
3 |
AMITRIPTILINA (tener en cuenta que puede requerir de 2 a 4 semanas para que tengamos un efecto consistente) |
2.4
Dos patologías que cursan con dolor crónico frecuentemente con un componente de dolor neuropático son el dolor oral y la cistitis intersticial, en ambos procesos usaremos una aproximación multimodal para su tratamiento, a modo de escalera del dolor, añadiendo un escalón más o no según necesidad.
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Parte 3 - Terapéutica del dolor
3.1
Imagen 3.1: Cuadro resumen de la acción de los AINES, extraído de la guía práctica de medicina felina (ELANCO)
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AINE’s
Los aines son de indiscutible utilidad tanto para su uso en el dolor agudo como en el crónico. En el caso del dolor crónico debemos prescribirlos a largo plazo, si el gato mejora de manera significativa intentaremos bajar la dosis hasta encontrar la mínima efectiva. Ante un uso prolongado, debemos realizar analíticas de control cada 3-6 meses.
3.2
Imagen 3.2: Molécula de Robenacoxib (ONSIOR)
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Robenacoxib
Es un aine tipo coxib (inhibidor selectivo de la COX2) muy interesante para el tratamiento tanto del dolor agudo como el crónico en el gato. Tiene algunas peculiaridades que deben ser tenidas en cuenta por el clínico: 1ª Su palatabilidad es excelente. 2ª Si es administrado en ayunas se absorbe mucho mejor, aprovecha la excelente palatabilidad para darlo sin comida. 3ª es que una vez en sangre permanece allí muy poco tiempo, concentrándose en las zona del organismo con pH más ácidos, es decir allí donde hay inflamación. 4ª No lo utilices para controlar la fiebre, ya que como va a estar poco tiempo en el torrente circulatorio a las dos o máximo tres horas la fiebre vuelve a subir.
3.3
Imagen 3.3: Molécula de Buprenorfina
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Este opioide para dolor moderado cuenta con buena biodisponibilidad vía transmucosa oral lo que hace que sea relativamente fácil de administrar. La buprenorfina se combina normalmente con los AINE y raramente, a la dosis que solemos utilizar, tiene efectos indeseables como la sedación. Podemos administrarla de 0,02 a 0,04mg/kg. Debemos recordar que la absorción tras la administración subcutánea es errática. De entrada, no lo uses más de 2 semanas seguidas, es un medicamento genial para rescates.
3.4
Imagen 3.4: Molécula de gabapentina
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La gabapentina es uno de los analgésicos no antiinflamatorios más utilizados en gatos con dolor crónico. Farmacológicamente, es un anticonvulsivante, análogo del neurotransmisor GABA que modifica la acción en los canales de calcio dependientes de voltaje. Su margen terapéutico es amplio de 2 a 10 mg/kg/12h empezaremos por la dosis más baja pudiendo aumentarla cada 5 días. A parte del efecto analgésico puedes ver sedación durante los primeros 15 días de uso.
Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención
Parte 4 - Nota de Voz. Manejo del dolor crónico.
Reconocimiento del dolor crónico. Prevalencia actual. Efecto protector. Causas y tipos. Como reconocerlos. Escalas del dolor para propietarios y veterinarios. Calidad de vida. Prueba terapéutica con analgésicos. Objetivos del tratamiento. Tratamiento. Fármacos. AINES y otros terapéuticos. Horizontes. No farmacológicas: rehabilitación, terapia ambiental, acupuntura, láser terapéutico.
Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención
Parte 5 - Quiz rápido
