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Expertos en medicina felina:
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Expertos en medicina felina: clínica del dolor y ERC

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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Patrocinado por Onsior® de Elanco

Autor: Salvador Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina, Clínica Felina Barcelona

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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Parte 1 - Tipos de dolor y terminología

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1.1

Dolor agudo vs dolor crónico

Tenemos unos puntos clave que van a diferenciar el dolor agudo del crónico, no vamos a tener en cuenta aquí como de pueden distinguir a nivel de receptores o de citoquinas, si no lo que va a ser importante para nosotros como clínicos.

Tabla 1.1: Dolor agudo vs. dolor crónico

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO
Referido a un daño tisular inicial
Sin daño tisular inicial identificable
Valor biológico “protector”
Sin valor biológico
Buena respuesta a tratamiento
Respuesta pobre o incluso casos refractarios al tratamiento
Las anteriores características le dan a este dolor el valor de “adaptativo”
Las anteriores características le dan a este dolor el valor de “patológico” o “maladaptativo”

Imagen 1.1: Dolor úlcera lingual Calicivirus

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1.2

Alteraciones neuronales en el dolor crónico

El sistema nervioso es plástico, la plasticidad neuronal promueve la adaptación del sistema nervioso modificando la percepción de los estímulos. En los procesos de dolor crónico, se producen cambios en esa percepción. Los cambios que se producen en el sistema nervioso hacen que el dolor crónico responda peor a las terapias analgésicas habituales.

Tabla 1.2: Alteraciones neuronales demostradas en animales con dolor crónico

ALTERACIONES NEURONALES DEMOSTRADAS EN ANIMALES CON DOLOR CRONICO
Sensibilización central y periférica
Incremento de la inervación simpática en las raíces ganglionares dorsales
Inhibición de la modulación inhibitoria
Redistribución de los receptores nociceptivos en la lámina de la medula espinal
Alteraciones del fenotipo de las fibras sensitivas del nervio dañado y de los neuroreceptores
Cambios en la materia gris cerebral

1.3

Dolor crónico postquirúrgico

Todos los procedimientos quirúrgicos son susceptibles de producir dolor, el manejo analgésico perioperatorio debe ser adecuado para que el dolor no persista más allá del tiempo previsto de recuperación. No debemos dejar que nuestros pacientes sufran dolor, aunque no lo puedan mostrar durante la anestesia y debemos ser diligentes en las cirugías para minimizar el trauma en los tejidos, especialmente en los nervios. Finalmente, no trates el dolor como algo que solo sucede durante la cirugía o durante el postquirúrgico inmediato. El dolor en los tejidos puede durar mientras exista lesión tisular.

Imagen 1.3: Ovariohisterectomía en una gata. Las cirugías electivas como las OVE pueden ser causa de dolor crónico postquirúrgico, la prescripción de AINES durante la recuperación ayuda a evitar este proceso.

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1.4

Terminología
 

Para un buen entendimiento entre nosotros los clínicos, o para comunicarnos mejor con nuestros clientes debemos tener clara la terminología que define los distintos procesos de los que vamos a hablar en relación con el dolor crónico. Los fenómenos en los que desemboca el dolor crónico pueden ser la sensibilización la hiperalgesia y la alodinia.

Tabla 1.4: Definiciones

Definiciones
Dolor
Una experiencia sensitiva y emocional, desagradable, asociada a una lesión tisular, real o potencial.
Hiperalgesia
Incremento exagerado en la sensación de dolor por parte de un estímulo doloroso
Alodinia
Dolor a partir de un estímulo no doloroso
Sensibilización periférica
Incremento no proporcional de la respuesta de las neuronas nociceptivas periféricas
Sensibilización central
Amplificación no proporcional de las señales dolorosas en el SNC
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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Parte 2 - Escalas de dolor, signos clínicos de OA y dolor neuropático

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2.1

Escalas de dolor agudo
 

Disponemos de distintas opciones, desde la escala del dolor de Colorado, fácil e intuitiva hasta las más complejas como las de Glasgow o Botucatu que requieren un entrenamiento antes del uso. A pesar de la complejidad en las valoraciones por las diferencias entre individuos valorados y también entre los profesionales que las realizan su utilidad es indiscutible.

Imagen 2.1: Escala de dolor del gato

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2.2

Escalas de dolor crónico
 

Algunas escalas de dolor crónico introducen también al propietario del gato como parte implicada en el proceso, en estos casos, su observación directa sobre los cambios de comportamiento y los signos clínicos del gato, si se observan mejoras o no, nos indicarán mejor como continuar o variar nuestras opciones terapéuticas.

FMPI (Feline Musculoskeletal Pain index)

CSOM (Client Specific Outcome Measures)

MI-CAT (Montreal Instrument for Cat Arthritis Testing)

Encontraréis los links para acceder en la web de WSAVA: https://wsava.org/wp-content/uploads/2020/01/Chronic-Pain_Cats.pdf 

Imagen 2.2a: Dolor ocular por herpesvirus.

Imagen 2.2b: Dolor ocular por Chlamydia.

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2.3

Signos clínicos de OA

Aunque su prevalencia aumenta con la edad estimando que un 90% de los gatos de más de 10 años la sufren, debemos recordar que gatos de todas las edades pueden verse afectados. Para detectarla no nos podemos basar solamente en las radiografías y la exploración, contamos con una serie de pistas que podemos tener en cuenta durante la anamnesis

Tabla 3.3: Alteraciones en Anamnesis y Exploración del gato con OA

Alteraciones en Anamnesis y Exploración del gato con OA
Actividad reducida
Saltan cada vez menos (suben a sitios más bajos)
Siempre que pueden bajan de un sitio alto por etapas
Problemas de eliminación
Tendencia al estreñimiento
Movimientos limitados/rigidez
Articulaciones engrosadas
Crepitación de la articulación
Cambios de temperamento ya sea depresión o agresividad
Cojera de inicio insidioso
0
NUTRACÉUTICOS Y ANALGESICOS NO MEDICAMENTOSOS (Omega 3, Triptófano sobretodo en la CI por su base comportamental)
1
AINE y OPIACEOS DEBILES (Combinaremos el Robenacoxib o el Meloxicam con Tramadol o Buprenorfina) Subiremos de nivel si no hay respuesta en 3 o 4 días
2
GABAPENTINA
3
AMITRIPTILINA (tener en cuenta que puede requerir de 2 a 4 semanas para que tengamos un efecto consistente)

2.4

Dolor neuropático
 

Dos patologías que cursan con dolor crónico frecuentemente con un componente de dolor neuropático son el dolor oral y la cistitis intersticial, en ambos procesos usaremos una aproximación multimodal para su tratamiento, a modo de escalera del dolor, añadiendo un escalón más o no según necesidad.

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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Parte 3 - Terapéutica del dolor

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3.1

Imagen 3.1: Cuadro resumen de la acción de los AINES, extraído de la guía práctica de medicina felina (ELANCO)

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AINE’s

Los aines son de indiscutible utilidad tanto para su uso en el dolor agudo como en el crónico. En el caso del dolor crónico debemos prescribirlos a largo plazo, si el gato mejora de manera significativa intentaremos bajar la dosis hasta encontrar la mínima efectiva. Ante un uso prolongado, debemos realizar analíticas de control cada 3-6 meses.

3.2

Imagen 3.2: Molécula de Robenacoxib (ONSIOR)

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Robenacoxib

Es un aine tipo coxib (inhibidor selectivo de la COX2) muy interesante para el tratamiento tanto del dolor agudo como el crónico en el gato. Tiene algunas peculiaridades que deben ser tenidas en cuenta por el clínico: 1ª Su palatabilidad es excelente. 2ª Si es administrado en ayunas se absorbe mucho mejor, aprovecha la excelente palatabilidad para darlo sin comida. 3ª es que una vez en sangre permanece allí muy poco tiempo, concentrándose en las zona del organismo con pH más ácidos, es decir allí donde hay inflamación. 4ª No lo utilices para controlar la fiebre, ya que como va a estar poco tiempo en el torrente circulatorio a las dos o máximo tres horas la fiebre vuelve a subir.

3.3

Imagen 3.3: Molécula de Buprenorfina

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Buprenorfina
 

Este opioide para dolor moderado cuenta con buena biodisponibilidad vía transmucosa oral lo que hace que sea relativamente fácil de administrar. La buprenorfina se combina normalmente con los AINE y raramente, a la dosis que solemos utilizar, tiene efectos indeseables como la sedación. Podemos administrarla de 0,02 a 0,04mg/kg. Debemos recordar que la absorción tras la administración subcutánea es errática. De entrada, no lo uses más de 2 semanas seguidas, es un medicamento genial para rescates.

3.4

Imagen 3.4: Molécula de gabapentina

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Gabapentina
 

La gabapentina es uno de los analgésicos no antiinflamatorios más utilizados en gatos con dolor crónico. Farmacológicamente, es un anticonvulsivante, análogo del neurotransmisor GABA que modifica la acción en los canales de calcio dependientes de voltaje. Su margen terapéutico es amplio de 2 a 10 mg/kg/12h empezaremos por la dosis más baja pudiendo aumentarla cada 5 días. A parte del efecto analgésico puedes ver sedación durante los primeros 15 días de uso.

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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Parte 4 - Nota de Voz. Manejo del dolor crónico.

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Reconocimiento del dolor crónico. Prevalencia actual. Efecto protector. Causas y tipos. Como reconocerlos. Escalas del dolor para propietarios y veterinarios. Calidad de vida. Prueba terapéutica con analgésicos. Objetivos del tratamiento. Tratamiento. Fármacos. AINES y otros terapéuticos. Horizontes. No farmacológicas: rehabilitación, terapia ambiental, acupuntura, láser terapéutico.

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Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Parte 5 - Quiz rápido

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Quiz rápido - Módulo Dolor crónico en gatos: causas, valoración y prevención

Autor - Salvador Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina, Clínica Felina Barcelona  

1 / 10

El dolor crónico es fácil de tratar con los fármacos adecuados

2 / 10

En el dolor crónico felino hay un cambio del tipo de receptores y mediadores implicados si lo comparamos con el dolor agudo

3 / 10

En el dolor crónico felino suele requerir un tratamiento polifarmacológico

4 / 10

Los gatos con dolor crónico expresan alteraciones simpáticas durante la exploración que ayudan al clínico a identificar el proceso

5 / 10

Los gatos renales no pueden tomar AINES de forma crónica.

6 / 10

La gabapentina es más útil en los dolores crónicos felinos

7 / 10

La Ketamina, la Metadona y la Amantidina tienen en común un efecto antiNMDA

8 / 10

El dolor crónico felino es fácil de diagnosticar

9 / 10

Las técnicas coadyuvantes del control del dolor como la rehabilitación no suelen ser útiles en dolores como la artrosis felina

10 / 10

El dolor postoperatorio persistente es fácilmente evitable si tratamos bien el dolor durante la cirugía y durante toda la curación

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