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Endocrinología canina

Algoritmos de control de la diabetes mellitus

Algoritmos de control de la diabetes mellitus en gatos y perros (Incluye instrucciones paso a paso sobre como hacer e interpretar una curva de glucosa).

En el manejo de la diabetes, ayúdales a mantener el control

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Módulo Diabetes Mellitus canina (DM)

Patrocinado por ProZinc® de Boehringer Ingelheim

Autor: Oscar Cortadellas, DVM PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Clínica Veterinaria Germanias, Gandía - Valencia. Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU, Alfara del Patriarca, Valencia.

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Módulo Diabetes Mellitus canina (DM)

Parte 1 - Diagnóstico

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Introducción

La DM es una endocrinopatía frecuente (prevalencia 0.3-1%) en el perro, que cursa con hiperglucemia crónica consecuencia de una deficiencia, casi siempre permanente, en la producción y/o acción de la insulina de origen multifactorial (genético, infeccioso, inflamatorio, inmunomediado, tóxico), o debido a la existencia situaciones que provocan resistencia a la acción de la insulina (diestro, hiperadrenocorticismo, obesidad, hipotiroidismo…) conduciendo al agotamiento de las células β-pancreáticas.

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Historia clínica

La DM afecta principalmente a animales (más a hembras) de edad media/avanzada (5-12 años, pico 7-11 años) aunque se ha descrito la DM juvenil. La historia incluye poliuria/polidipsia, polifagia y pérdida de peso, aunque los propietarios pueden no reportar todos los signos.

Pacientes con pancreatitis o cetoacidosis pueden presentarse con hiporexia/anorexia, mientras que la pérdida de peso o las catataras pueden ser el motivo de consulta en casos en los que la PU/PD haya pasado desapercibida (perros de vida exterior) durante mucho tiempo.

1.3

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Pruebas diagnósticas iniciales

El diagnóstico de DM se basa en la presencia de hiperglucemia persistente en ayunas (>200mg/dL) y glucosuria, en un paciente con signos compatibles. Esto permite excluir la hiperglicemia no relacionada con la DM, y la glucosuria renal primaria.

Una fructosamina elevada soporta el diagnóstico, pero en pacientes con DM incipiente puede que todavía se encuentre dentro del rango de referencia.

1.4

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Evaluación diagnóstica adicional

La evaluación se completa con hemograma, perfil bioquímico (incluyendo iones y fructosamina) y urianálisis. Aunque se ha recomendado urocultivo rutinario, en ausencia de signos de enfermedad del tracto urinario inferior puede no ser necesario.

Los hallazgos más frecuentes incluyen hemograma normal/leucocitosis neutrofílica, hipercolesterolemia/hipertrigliceridemia, incremento ALT/fosfatasa alcalina, densidad orina > 1025 a pesar de la PU/PD y proteinuria. La cetonuria puede afectar a 2/3 pacientes con diabetes no complicada. En hembras no esterilizadas investigar fase del ciclo y patologías ováricas/uterinas.

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Módulo de Diabetes Mellitus canina (DM)

Parte 2 - Tratamiento

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Generalidades del tratamiento

El manejo de la DM no complicada incluye la administración de insulina, casi siempre de por vida, y un adecuado manejo nutricional. La remisión es extremadamente rara y se asocia a estados de resistencia a la insulina (diestro, gestación, exceso de glucocorticoides). Por ello, cualquier perra no esterilizada debe ser sometida a ovariohisterectomía en cuanto su condición clínica lo permita.

El objetivo del tratamiento es conseguir la remisión de los signos clínicos, manteniendo la glucemia por debajo del umbral renal (180-220 mg/dL) la mayor parte del día, pero evitando hipoglucemias significativas. Es fundamental lograr la implicación del propietario, de lo contrario el tratamiento fracasará.

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Selección del tipo de insulina

En España existen 2 insulinas registradas para perros, Caninsulin® y Prozinc®.

Caninsulin® es insulina porcina de duración intermedia (8-14h, 12h en muchos casos); dosis inicial: 0.25-0.5 U/kg/12h.

Prozinc® es insulina recombinante humana (rhPZI) de larga duración de acción (10-16 horas). Dosis inicial recomendada por el fabricante: 0.5-1U/kg/24h.

Diversos tipos de insulina humana no registrados para perros se han usado en el manejo de la DM canina. Entre ellos:

Glargina (Lantus®). Puede comportase como una insulina “sin pico” de acción. Duración: 12-20h, dosis inicial: 0.3 U/kg/12h.

Detemir (Levemir®). Duración: 12-24h, dosis inicial: 0.1 U/kg/12h.

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Pauta inicial

Iniciar el tratamiento con una dosis en el rango bajo y valorar efecto aproximadamente a los 7 días. Permitir al menos 5-7 días para valorar el efecto de cada cambio de dosis hasta encontrar la pauta adecuada (generalmente 4-6 semanas, a veces hasta 12).

Los cambios de dosis serán del 10-25%, salvo que se presente hipoglucemia (reducción hasta 50% según severidad). Considerar resistencia a la insulina si no hay respuesta a dosis > 1U/kg/dosis o si con dosis > 1.5 U/Kg la glucemia no < 300 mg/dL.

2.4

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Manejo nutricional

No puede recomendarse una única dieta específica para todos los perros diabéticos. Lo más importante es usar una dieta equilibrada que se adapte a cada situación particular (obesidad vs caquexia, patologías concomitantes…) y que el animal ingiera la cantidad necesaria de modo consistente.

Para reducir el riesgo de hipoglucemia si se administra insulina a un animal que quizá no vaya a comer, la ración diaria debería dividirse en 2 y ser ofrecida antes de la insulina y a las 12 horas, o en el momento del nadir de glucosa (casos que reciben insulina 1 vez al día). Sin embargo, no todos los perros aceptan este régimen y a veces debe aceptarse que el animal tenga comida a su disposición durante todo el día.

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Parte 3 - Claves en la monitorización

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Clave 1. Plan de monitorización

Una monitorización periódica es fundamental para un buen control de la enfermedad. Las revisiones podrían ser semanales el primer mes, quincenales hasta lograr un control adecuado de la glucemia, y a partir de ahí cada 4-6 meses.

Siempre deberían incluir examen físico completo y control del peso, mientras que el tipo de control analítico (hematología, bioquímica fructosamina, urinálisis, curva de glucemia) dependerá de la situación clínica del paciente.

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Clave 2. Fructosamina

La fructosamina refleja la glucemia de las últimas 1-2 semanas y ayuda a diferenciar hiperglucemias por estrés o endocrinopatía.

Tradicionalmente se consideraba que pacientes con DM controlada, presentaban concentraciones de fructosamina ligeramente por encima del rango de referencia o cercanas al límite superior, mientras que valores en la mitad inferior del rango, y especialmente en el tercio inferior, sugerían periodos de hipoglucemia. Sin embargo, la experiencia clínica y un estudio reciente indican que esto no tiene porque ser así, y aconsejan interpretar siempre los resultados junto a los del examen clínico del paciente y de la curva de glucemia. En un mismo paciente la comparación de los valores obtenidos frente a sus resultados previos, puede ser más útil que la interpretación basada en el rango de referencia.

Recordar que una elevación marcada de la fructosamina sugiere mal control de la diabetes, pero no permite determinar la causa.

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Clave 3. Medición de glucosa en orina

La glucosuria refleja la glucemia durante el tiempo de llenado de la vejiga, no la actual. La ausencia de glucosuria de modo persistente sugiere sobredosis de insulina mientras que la glucosuria persistente y/o la cetonuria indican mal control.

El resultado no debe NUNCA emplearse como único criterio para ajustar la dosis de insulina.

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Clave 4. Determinación puntual de glucemia

La determinación aislada de la glucemia es de poca ayuda en la monitorización de la enfermedad, salvo que se muestre hipoglucemia, que siempre indica sobredosis de insulina.

En pacientes asintomáticos con fructosamina ligeramente elevada o cercana al límite superior, una glucemia entre 180-250 mg/dL en el momento de la administración indica un buen control de la diabetes. En caso contrario debe completarse la evaluación con una curva de glucemia.

3.5

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Clave 5: Curvas de glucemia (CG)

La CG es una herramienta fundamental para poder ajustar la dosis de insulina. Permite determinar si la insulina está siendo eficaz, su duración de acción (tiempo hasta que glucosa > 250 mg/dL) y el nadir de glucosa (idealmente 80-150 mg/dL).

Está indicada después de la primera dosis de una insulina nueva, 7-10 días después de un cambio de dosis, cada 4-6 meses en pacientes controlados, si recurren los signos clínicos o si hay sospecha de hipoglucemia.

Los resultados pueden no ser repetibles día a día y pueden variar según la CG se haga en casa o en la clínica. Si los resultados no cuadran con los signos clínicos, considerar repetir la curva y valorar el caso en su conjunto para ajustar la dosis.

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Parte 4 - Nota de voz: diabetes mellitus canina

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Revisión de los aspectos más relevantes de la monitorización del tratamiento de la diabetes mellitus en el perro.

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Parte 5 – Quiz rápido , 10 preguntas verdadero o falso. ¿Te atreves?

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Quiz rápido - Móduló: Diabetes Mellitus canina (DM)

Autor - Oscar Cortadellas, DVM PhD, Acred AVEPA Medicina Interna, Clínica Veterinaria Germanias, Gandía - Valencia. Hospital Clínico Veterinario UCH-CEU, Alfara del Patriarca, Valencia.

1 / 10

Con tratamiento adecuado puede esperarse una remisión de la enfermedad en aproximadamente el 30% de perros diabéticos.

2 / 10

Para establecer el diagnóstico de DM además hiperglucemia persistente en ayunas y glucosuria es necesario demostrar una elevación en la concentración de fructosamina

3 / 10

En pacientes con diabetes no complicada, la dieta junto el uso de fármacos como la glipizida o la acarbosa permite controlar la enfermedad sin necesidad de inyectar insulina. 

4 / 10

Prozinc® es una insulina de uso veterinario con duración de acción prolongada.

5 / 10

Es fundamental la esterilización de cualquier perra diabética tan pronto como sea posible, sobre todo si está en diestro.

6 / 10

Todos los perros diabéticos requieren insulina cada 12 horas.

7 / 10

En un paciente en tratamiento, una concentración muy alta de fructosamina indica debe aumentarse la dosis de insulina.

8 / 10

En un paciente en tratamiento, una de concentración de fructosamina de 190 μmol/L (rango referencia 177-314) sugiere periodos de hipoglucemia.

9 / 10

Las curvas de glucemia representan el mejor método para evaluar el efecto de la insulina.

10 / 10

En una paciente cuya curva de glucemia muestra un nadir de 60 mg/dL deberíamos reducir la dosis de insulina.

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