Dermatitis atópica entenderla para poder tratarla
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Módulo Disfunción de la barrera epidérmica, contigo empezó todo.
Cómo explicar, motivar y comprometer a los tutores para tener éxito en Dermatitis Atópica patrocinado por Atopivet® de Bioiberica
Autoría: Elena Diéguez LV, Acreditada Dermatología AVEPA, Certificada Europea en Dermatología por ISPVS, AniCura Abros Hospital Veterinario, Ourense.
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Disfunción de la barrera epidérmica, contigo empezó todo.
Cómo explicar, motivar y comprometer a los tutores para tener éxito en Dermatitis Atópica
Patrocinado por Atopivet® de Bioiberica
Autoría: Elena Diéguez, LV, Acreditada Dermatología AVEPA, Certificada Europea en Dermatología por ISPVS, AniCura Abros Hospital Veterinario, Ourense.
Módulo Disfunción de la barrera epidérmica, contigo empezó todo
Parte 1
1.1
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Dermatitis atópica
La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis inflamatoria crónica y el motivo de consulta más frecuente en dermatología veterinaria y humana🐶👱♂️.
Su patogenia es una compleja interacción y acumulación de factores genéticos 🧬, respuestas inmunes aberrantes 🛡y componentes medioambientales🌞. Continúa el debate acerca de la etiología: la teoría “fuera-dentro” postula que los cambios físicos de la estructura de la epidermis conducen a la desregulación inmunológica, mientras que la hipótesis “dentro-fuera” sugiere que la actividad inmune aberrante altera la barrera cutánea. De cualquier manera, la DA ha sido ampliamente estudiada como modelo en la disrupción de la barrera cutánea.
Imagen 1. Perro atópico con otitis.
1.2
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Epidermis.
La piel es una barrera viva que nos protege del entorno🥶, constituida por la dermis y epidermis unidas por la membrana basal.
La epidermis tiene la función de barrera protectora y está compuesta por una serie de capas: capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso y estrato córneo 🧱.
Los queratinocitos son las células más abundantes de la epidermis, se forman en el estrato basal, van diferenciándose y madurando según alcanzan los estratos superiores hasta perder el núcleo y la forma redondeada adquiriendo contornos angulosos (corneocitos) ⏫.
Imagen 2. Estructura de la piel.
1.3
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Barrera estructural.
El estrato córneo está formado por un envoltorio cornificado cementado por una matriz lipídica intercorneocítica, dando el aspecto de una superficie de “ladrillo y mortero”
Esta capa es una eficiente barrera 🛑 frente a microorganismos, alérgenos, agentes químicos y sustancias nocivas, y también minimiza la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) 💦 y solutos.
Además, múltiples componentes se entrecruzan mediante la acción de enzimas transglutaminasa, y las queratinas (filagrina, placofilina, etc) proporcionan una resistencia mecánica adicional. Las “uniones estrechas” 👉👈 intercelulares también son cruciales para la integridad de la barrera cutánea.
Imagen 3. Agregados de queratina y bacterias cocoides.
1.4
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¿Cómo se evalúa la funcionalidad de la barrera epidérmica?
Se han usado distintas técnicas 🧐con más o menos fiabilidad: medición de la pérdida de agua transepidérmica (TEWL), hidratación cutánea, pH 🧪, absorbancia eléctrica y eritema.
La resistencia eléctrica transepitelial (TEER) ⚡️es menor en queratinocitos atópicos que en los sanos. A menor TEER mayor permeabilidad de la monocapa atópica.
También se vio que los queratinocitos de pieles atópicas cultivados crecían con formas irregulares. Se cree que puede ser porque la filagrina está alterada, y afecta a la formación y diferenciación de los queratinocitos.
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Parte 2
2.1
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El microbioma y la DA
El microbioma, la barrera microbiológica cutánea, juega un papel frente a patógenos, tanto por el espacio que ocupa y los nutrientes que necesita, como por la inhibición del crecimiento de patógenos.
El microbioma 🦠en los perros y niños atópicos es anormal. Los brotes de atopia van asociados a una disminución de la biodiversidad del microbioma cutáneo y sobrecremiento de Staphylococcus. Y cuando se resuelve el brote, se recupera la diversidad. Esta información tan importante🗣 no ha resultado muy útil porque no se ha podido definir un marcador de microbioma que nos permita identificar si un individuo tiene predisposición a tener dermatitis atópica ya que la composición del microbioma cambia entre animales 🐕 y en las diferentes zonas del cuerpo 👂🏽.
Imagen 5. Progresión del microbioma.
2.2
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Los lípidos y la DA.
El estrato córneo está recubierto de una película hidrolipídica 💧producida por las glándulas apocrinas y sebáceas que lo protege del exterior.
Determinados enzimas rompen los lípidos intercelulares y los corneocitos más superficiales se separan y desprenden, siendo reemplazados por otros inmaduros. Este proceso de diferenciación y exfoliación es un perfecto equilibrio en pieles sanas ⚖️.
Se han visto diferencias ultraestructurales en los lípidos lamelares de perros 🐶 sanos y atópicos: disminución de los lípidos totales, fosfolípidos, colesterol y ceramidas. La disminución de fosfolípidos refleja una disminución de esfingolípidos, en concreto esfingomielina.
Imagen 6. Estrato córneo.
2.3
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Factores genéticos de la dermatitis atópica.
Descubrir mutaciones en el gen 🧬de filagrina y ceramidas fue un gran avance para entender la patogenia de la DA. Se vio que en algunos niños 🧒🏽 y perros 🐶atópicos existe una mutación de filagrina, sin embargo, estas mutaciones no son necesarias ni suficientes para desarrollar signos clínicos. Tampoco se sabe si esas alteraciones de filagrina pueden ser causa de la enfermedad o consecuencia de la inflamación de la piel atópica.
En unos individuos pueden darse unas alteraciones y en otros otras por lo que por ahora no podemos tener ninguna prueba genética de utilidad para diagnosticar la dermatitis atópica. No se ha identificado un único mecanismo patogénico de la enfermedad y se cree que confluyen mecanismos diferentes. 🕵️♀️
Imagen 7. Topografía lesional de la DA según la raza.
2.4
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Respuesta inmune aberrante.
La función de la barrera epidérmica y la respuesta inmune están muy unidas.
Si pensamos en la epidermis como un castillo 🏰, vemos que posee dos barreras estructurales esenciales: el estrato córneo (foso del castillo) 🌊y las “uniones estrechas” (rejas de las puertas). Para que ocurra la sensibilización, el antígeno debe ser captado por una célula presentadora de antígenos (cel. de Langerhans). (a) en condiciones normales, el sistema inmune no responde a los alérgenos. (b) cuando el estrato córneo está alterado (ej. puente levadizo bajado) 🌉 los alérgenos pueden cruzar el foso, pero son bloqueados por las uniones estrechas intercelulares. (c) si estas están dañadas, las CL captan los alérgenos y se inicia una respuesta inmune adaptativa con elevación de Th2, Th17, Th1 y la expresión de IL-31, IL-34 entre otras.
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Cómo explicar, motivar y comprometer a los tutores para tener éxito en Dermatitis Atópica.
Parte 3
3.1
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Factores ambientales y la DA.
Los factores ambientales juegan un papel importante en la DA: los niños de familias con nivel cultural medio-alto, de ambientes urbanos 🏢 o hijos de fumadores 🚬 tienen más probabilidad de ser atópicos. En veterinaria también se dan algunos de estos factores y se ha visto mayor prevalencia en perros que durante el crecimiento se bañaron con gran frecuencia y con jabones agresivos 🧼, o criados con alimentos procesados 🍽. Conociendo estos factores podremos instruir a los tutores ✍️, no solo para mejorar la calidad de vida de los pacientes atópicos sino también para ayudar a la prevención, sobre todo en razas predispuestas.
Imagen 9. Factores que intervienen en la DA.
3.2
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Futuro.
Hasta hace unos años se pensaba que la DA era una hipersensibilidad Tipo I (IgE) mediada por histamina y desencadenada por alérgenos inhalados 🌾. Hoy no se considera una enfermedad, se sabe que es un complejo síndrome multifactorial que gira en torno a la barrera cutánea.
Múltiples líneas de investigación están abiertas en medicina veterinaria y humana y muchas preguntas 💡 por ahora sin respuesta: ¿Por qué existen fenotipos raciales heterogéneos? 🐩 ¿Podremos conseguir tratamientos individualizados?
Lo que si sabemos es que uno de los puntos mas prometedores en el tratamiento y prevención de la DA es modular el microbioma para conseguir un sistema inmune y funcionalidad de la barrera cutánea apropiados.
Imagen 10. Perro atópico con excoriaciones, erosiones y eritema en axilas.
3.3
Vinculo tutor-mascota.
La implicación del tutor en el cumplimiento de nuestras pautas y el compromiso con la enfermedad de la mascota depende mucho más del vínculo emocional 🥰que les une que de sus recursos económicos💰.
Las personas que viven solas, parejas sin hijos o con hijos mayores y las personas con economía media-baja son grupos poblacionales en los que se ha demostrado un mayor afecto y unión con el animal de compañía🐈. Debemos esforzarnos para conocer el vínculo tutor-mascota y no subestimar esa relación, porque pueden sufrir 😔con la mascota igual que con un ser querido o que el apego sea bajo y redundará en un bajo cumplimiento, aunque hagamos bien nuestro trabajo clínico.
3.4
Relación veterinario – tutor.
En cada interacción hay que ganarse la posición de líder y que vea en nosotros una figura de autoridad a la que seguir🤝. Los tutores buscan profesionales con conocimientos clínicos y, además, que tengan habilidades comunicativas y empatía❤️🩹.
Adecuaremos la cantidad de información a las necesidades del tutor, enfocándonos en los puntos que consideremos más importantes.
Una relación de calidad se construye poco a poco, escuchando, no juzgando, y apoyando. Cuanto antes se ponga sobre la mesa lo que van a aportar ellos y nosotros a esa relación antes sabremos ambas partes si podemos embarcarnos juntos🤲 o debemos seguir por caminos separados.
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Parte 4
4.1
Dermatitis atópica y calidad de vida.
Según diferentes estudios, los tutores afirman que el prurito influye negativamente😰 en la calidad de vida del animal: ansiedad, agresividad, abatimiento, falta de descanso, etc. Este impacto negativo es proporcional a la intensidad del prurito y de las lesiones e impacta de forma negativa en la calidad de vida de la familia🙁 porque no pueden disfrutar de una relación saludable con su mascota. Su descanso está mermado, se sienten culpables y se frustran porque no saben cómo ayudarle😫. Además, la dermatitis atópica es una enfermedad crónica y supone un gran coste de cuidado, tanto de tiempo⌛️ como monetario💶.
4.2
La prevención importa.
La DA es un síndrome multifactorial y el motivo de consulta más frecuente en dermatología🧑⚕️.
Desde la primera visita del cachorro/gatito tenemos muchas oportunidades para ir introduciéndola a los tutores, sobre todo cuando se trata de razas predispuestas como el WHWT, Bulldog Francés o Shar Pei. Si están prevenidos, podrán reconocer los signos clínicos iniciales🔎 (lamido de pies, rascado de axilas, oídos, frotado contra superficies, etc.) y no demorar la consulta hasta que encuentren lesiones.
Podemos aconsejar sobre la frecuencia de los 🛀 , tipo de champús, paseos, evitación de ambientes nocivos (humos, polvo), alimentación, etc. Todos estos factores influyen en que un cachorro acabe desarrollando signos clínicos de DA.
4.3
Plan diagnóstico.
No hay ninguna prueba directa para diagnosticar la DA. El diagnóstico, la valoración de la severidad y la respuesta al tratamiento están basados en la evaluación clínica🤔 del paciente.
El diagnóstico es un proceso de descarte de otras patologías pruríticas y muchas veces se necesita tiempo⌛️, paciencia y esfuerzo por nuestra parte y por la del tutor. El tutor tiene que conocer ese proceso, estar de acuerdo en realizarlo y saber en qué punto nos encontramos en cada momento.
Las pruebas de alergia no tienen cabida en el plan diagnóstico🚫. Se realizan cuando en el protocolo de tratamiento de mantenimiento vamos a incluir inmunoterapia o buscamos la evitación de alérgenos, que suele ser muy difícil.
4.4
Cómo explicar una dieta de eliminación.
Elegir los candidatos no es un tema baladí. Gatos de vida exterior🐱, animales acostumbrados a extras con la ración o familias con niños o adultos que no entiendan el porqué del sacrificio, no son candidatos para llegar a buen puerto.
Logrado su compromiso🤝, el objetivo será la temporalidad de la prueba (2-3 meses) y la proponemos como un reto en familia. Podemos apoyarnos en una hoja de 🗓 para tachar cada día y celebrar cada semana conseguida o un folio en la puerta de la nevera, si a alguien se le cuela algún alimento prohibido que lo anote y también la posible reacción📝. Así transformamos la culpabilidad en aprendizaje.
Nuestro papel es liderar el equipo: estrategia, seguimiento y motivación💪.
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Parte 5
5.1
Cómo explicar la DA.
Tu perro tiene DA, una enfermedad crónica, posiblemente para toda la vida. Nuestro objetivo no es curarlo, es darle la mejor calidad de vida😊. Su calidad de vida depende de él, de ti y de mi.
De él🐕, de la virulencia de la enfermedad, de la respuesta a los tratamientos, del manejo, de enfermedades concomitantes, etc.
De ti🙋, de la inversión de tiempo para aplicar tratamientos, venir a revisiones, pasear, etc., e implicación económica, porque es una mascota que va a gastar más que lo que tenías previsto.
Y de mi👨⚕️, necesitáis mi compromiso de que siempre voy a estar aquí para guiaros en el camino.
5.2
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Buscando el equilibrio.
Muchos tutores de animales atópicos no entienden que vayan a necesitar tratamiento de por vida💉. Esto es consecuencia de la desinformación.
También se ha visto que los tutores sienten menos carga de cuidado y siguen mejor el tratamiento cuanto más sencillo sea😌 y mayor sea la confianza en el veterinario.
Por otro lado, el abordaje terapéutico de la dermatitis atópica es multimodal: tratar el prurito, restaurar y mantener la barrera cutánea, tratar infecciones, etc.
Si nos esforzamos en encontrar el equilibrio⚖️, en reducir su coste de cuidado, ofreciendo pautas de tratamiento efectivas, seguras y sencillas, que se adapten a ese animal en ese momento y a esa familia, las posibilidades de que sigan nuestras prescripciones aumentarán.
5.3
Pronóstico.
Ante todo, explicar al tutor que lo más probable es que su animal atópico necesite tratamiento durante toda la vida al ser una enfermedad crónica. Asimismo, que el tratamiento habrá que reescribirlo✍️ mas de una vez porque es una enfermedad dinámica.
No dar falsas expectativas, ser realistas y aclarar que el objetivo común🎯 (suyo y nuestro) será controlar la enfermedad, darle calidad de vida al animal y a la familia, no curarle. Y deben saber que a veces el prurito no se resuelve completamente, que hay rebrotes y los efectos secundarios de los tratamientos⚠️.
E igualmente, motivarles y hacerles ver que ellos son una piedra angular del pronóstico, que el animal y nosotros les necesitamos porque el pronóstico depende de su implicación.
5.4
Monitorización
Las patologías crónicas, también la DA, son una magnífica oportunidad de fidelización. La opción de tratar los síntomas cuando vienen a consulta no existe, es ineludible un seguimiento y monitorización.
Dar por escrito🧾 la información precisa para trabajar en casa, estar accesibles para sus consultas y pautar un programa de seguimiento.
Es imperioso hacer revisiones para ver la respuesta al tratamiento, reajustarlo, identificar y controlar rebrotes, identificar infecciones secundarias y tratarlas.
Además, resulta útil facilitar fuentes de información📖 a los tutores, online o físicas, para entender mejor la enfermedad. Ellos son nuestros mejores aliados, les necesitamos informados y comprometidos🙏 con la enfermedad de su mascota.
