Dermatitis atópica entenderla para poder tratarla
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Módulo Disfunción de la barrera epidérmica, contigo empezó todo.
Cómo explicar, motivar y comprometer a los tutores para tener éxito en Dermatitis Atópica patrocinado por Atopivet® de Bioiberica
Autoría: Elena Diéguez LV, Acreditada Dermatología AVEPA, Certificada Europea en Dermatología por ISPVS, AniCura Abros Hospital Veterinario, Ourense.
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Dermatitis Atópica: detectar, tratar, prevenir
Patrocinado por Atopivet® de Bioiberica
Autoría: Elena Diéguez, LV, Acreditada Dermatología AVEPA, Certificada Europea en Dermatología por ISPVS, AniCura Abros Hospital Veterinario, Ourense.
Módulo Dermatitis Atópica: detectar, tratar, prevenir
Parte 1
1.1
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Detectar la DA. Historia clínica.
El diagnóstico es clínico aplicando un protocolo de exclusión de otras patologías pruríticas. Puede ser rápido o un proceso de varias semanas.
La historia es el primer paso.
Preguntas imprescindibles 🧐:
- ¿Tiene prurito? Lamido, rascado, mordisqueo, frotado.
- ¿Intensidad y evolución del prurito? Leve a moderado al inicio, curso progresivo.
- ¿Edad de presentación? Habitualmente entre los 6 meses y 3 años 🐶
- ¿Apareció primero el prurito o las lesiones? Prurito inicialmente sine materia.
- ¿Prurito continuo, estacional o intermitente? Puede ser estacional ☀️, no estacional con/sin exacerbaciones estacionales.
- ¿Respuesta a tratamientos? Buena respuesta al oclacitinib o corticoides, y puede recidivar al suspenderlos.
Imagen 1. Los criterios diagnósticos de Favrot ayudan en el diagnóstico de DA en el perro. Si se cumplen 5 criterios, se deduce que se trata de DA con el 77% de sensibilidad y especificidad del 83%.
1.2
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Detectar la DA. Exploración dermatológica.
¿Qué buscar?
- Parásitos.
- Olor rancio: dermatitis por Malassezia, pioderma.
- Color: eritema, hiperpigmentación.
- Pápulas, pústulas, collaretes, costras, escamas, excoriaciones.
- Manto pobre por autotraumatismo o pioderma secundaria.
Aspecto de manto apolillado en razas de pelo corto con pioderma generalizada.
¿Dónde buscar? Cara, axilas, abdomen ventral, pies. Algunas particularidades según la raza: Bulldog Inglés – pododermatitis con granulomas interdigitales o WHWT y Pastor Alemán – liquenificación.
Presentaciones especiales: regionales (perivulvar, queilitis en dolicocéfalos, blefaritis, otitis sin más lesiones, dermatitis piotraumáticas recurrentes, granulomas acrales) o piodermas troncales recidivantes en perros de pelo corto.
Imagen 2. Áreas más frecuentemente afectadas en perros con DA.
1.3
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Detectar la DA. Pruebas laboratoriales.
¿Cuáles hacer y para qué? Para descartar otras causas de prurito 🔬:
- Cultivos de dermatofitos.
- Raspados y tricografía para descartar parásitos.
- Citología puede mostrar infecciones secundarias por bacterias 🦠 o Malassezias.
¿Cuáles no hacer para confirmar DA?
- Ni las pruebas de intradermorreacción ni las serológicas 💉de detección de IgE frente a alérgenos ambientales sirven para diagnosticar dermatitis atópica porque puede haber falso positivos y negativos.
- La biopsia, aunque podría ser útil para descartar otras patologías pruríticas, como un linfoma epiteliotropo o reacciones a fármacos, no es una prueba diagnóstica para DA porque los hallazgos no son específicos.
Imagen 3. Abundantes Malassezias en un perro con DA.
1.4
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Tratamiento de la dermatitis atópica.
Los pilares del tratamiento son 📖:
- Identificar y si es posible evitar los factores que provocan los brotes alérgicos (comida, parásitos, alérgenos ambientales, etc.) y tratar 💊 las infecciones por levaduras y bacterias si las hubiese.
- Cuidar y reparar la piel y el manto.
- Reducir el prurito y lesiones (tratamientos tópicos y/o sistémicos).
- Inmunoterapia alérgeno-específica.
Usando tratamientos combinados obtenemos efectos sinérgicos➕. Disponemos de diferentes opciones y la elección es individualizada según la duración del tratamiento, la intensidad del prurito, condiciones del animal (edad, enfermedades concomitantes, etc.) y del tutor (disponibilidad de tiempo y dinero, manejo del animal, etc.).
Imagen 4. Perro con DA durante un brote (izda). Tras una semana de tratamiento (dcha).
Módulo Dermatitis Atópica: detectar, tratar, prevenir
Parte 2
2.1
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DA. Tratamiento antimicrobiano.
La citología es esencial para diagnosticar infecciones bacterianas o por Malassezia, frecuentemente asociadas a la atopia.
Usamos tratamientos tópicos (baños, lociones, mousse, toallitas, etc.) y valoramos en cada caso la necesidad de terapia sistémica.
En pacientes que han sido tratados previamente con antibióticos sin respuesta o con respuesta parcial, que recurren al suspender el tratamiento o con piodermas profundas debemos realizar un cultivo bacteriano para identificar el patógeno y tratarlo adecuadamente.
En perros atópicos con tendencia a infecciones secundarias, la prevención con antimicrobianos tópicos es un punto clave del tratamiento de mantenimiento.
Imagen 5. Perro atópico con granulomas acrales.
2.2
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DA. Inmunoterapia alérgeno-específica.
El objetivo 🎯de la inmunoterapia es disminuir o eliminar la necesidad de otros tratamientos.
El éxito 🤩depende del manejo adaptado a cada paciente, del momento en que se realicen las pruebas diagnósticas y de la selección de alérgenos incluidos: “el arte de la inmunoterapia”.
Inconvenientes 👇
- Riesgo de accidente para los tutores al manipular la presentación inyectable.
- Riesgo de reacción anafiláctica o intolerancia a las inyecciones.
- Inicialmente supone un desembolso importante de dinero💰.
Ventajas 👇
- Bajo riesgo de efectos adversos.
- Único tratamiento potencialmente curativo.
- En perros de gran tamaño y jóvenes es menos costoso a largo plazo que otros tratamientos.
Imagen 6. Pruebas de intradermorreacción.
2.3
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DA. Terapia sistémica. Glucocorticoides.
Baratos y los más eficaces en el control del prurito e inflamación provocados por la DA.
Los más usados son prednisona, metilprednisolona y prednisolona orales. En gatos 😼 usar preferentemente prednisolona.
Evitaremos los corticoides inyectables de acción prolongada.
Buena opción en tratamientos agudos 🛑. Si solo existe la posibilidad de manejar el prurito a largo plazo con corticoides, normalmente por motivos económicos, buscaremos la dosis y frecuencia de administración efectivas más bajas y monitorizaremos a los pacientes ✍️.
Cuando los prescribimos debemos considerar el impacto que suponen los efectos secundarios para el animal y los cuidadores.
Imagen 7. Comedones, alopecia y atrofia cutánea por el uso continuado de corticoides.
2.4
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DA. Terapia sistémica. Ciclosporina.
Es una buena opción de mantenimiento cuando se consigue controlar la enfermedad con administración a días alternos 🗓.
Para alcanzar una mejoría clínica rápida se puede combinar las primeras semanas con oclacitinib, corticoides o lokivetmab.
⚠️ Las formulaciones no microemulsionadas pueden ser menos efectivas.
Inconvenientes 👇:
- sobre todo, al principio del tratamiento son frecuentes los trastornos digestivos y rechazo del animal.
- a largo plazo puede aparecer hiperplasia gingival, papilomatosis vírica o resistencia a la insulina.
Es de primera elección para el mantenimiento de casos en los que hay una respuesta inflamatoria muy fuerte como en 👂🏽otitis crónicas severas o pododermatitis proliferativas.
Imagen 8. Perro atópico con otitis crónica.
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Parte 3
3.1
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DA. Tratamiento. Oclacitinib.
A largo plazo no debe mantenerse la dosis inicial de 0,5 mg/kg/12h, se desconocen los potenciales efectos secundarios.
No está aprobado para uso en perros menores de 3 kg, de 1 año, ni en gatos.
Si aumenta el prurito al pasar a dosis de mantenimiento, descartar pioderma, dermatitis por Malassezia y ectoparásitos.
Si no controla bien el prurito ajustaremos la dosis dentro del rango recomendado (puede que estemos en la dosis más baja).
Si funciona, pero no se mantiene el efecto durante todo el día cambiaremos el momento de administración (mañana a noche o viceversa) o dividiremos la dosis de mantenimiento en dos tomas que no tienen porque ser iguales.
Buscar la causa del prurito porque enmascara los síntomas y la enfermedad subyacente progresará.
Imagen 9. Dermatitis piotraumática en un Pastor Alemán atópico.
3.2
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DA. Tratamiento. Lokivetmab.
Inyección subcutánea, mensual, para perros de cualquier peso y edad. En algunos casos el efecto dura menos de 30 días y otros se prolonga.
Es el fármaco para tratamiento de DA con mayor perfil de seguridad 🛡, importante en perros atópicos con otras patologías concomitantes.
Los anticuerpos monoclonales no se convierten en metabolitos tóxicos ni se eliminan por hígado o riñón, sino que se rompen en aminoácidos y se reciclan en el organismo.
En casos muy refractarios o para controlar brotes alérgicos, se puede usar combinado 🤝con otros fármacos a si es necesario.
Debe estar refrigerado ❄️y es muy sensible a los cambios de temperatura. Si no se usa todo el contenido de un vial, debe descartarse el sobrante.
Imagen 10. Tabla comparativa de tratamientos sistémicos.
3.3
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DA. Terapia oral adyuvante.
Estas terapias son parte del manejo de la atopia con la finalidad de reducir la necesidad de fármacos.
- Nutrición: 🌮 Diferenciar entre dietas de proteína novel/proteína hidrolizada y dietas formuladas para pacientes atópicos. Las primeras se usan para descartar que el prurito sea causado por reacción adversa al alimento y las segundas incorporan ácidos grasos esenciales y dermo complejos para mejorar la barrera, efecto calmante, etc.
- Suplementación de ácidos grasos esenciales 🌻. El efecto beneficioso de la suplementación de ácidos grasos esenciales omega 3 y 6 sobre la calidad del manto y la barrera cutánea no se ve antes de dos meses de tratamiento. No son útiles para tratar los brotes.
- Calmantes del prurito, hidratantes, reestructuradores de la barrera cutánea 🚧. Esfingolípidos y glicosaminoglicanos.
Imagen 11. La suplementación oral de esfingolípidos y glicosaminoglicanos calman el prurito, tienen efecto hidratante y reparador.
3.4
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DA. Terapia tópica I.
Los baños 🧼 mejoran la barrera epidérmica por el efecto hidratante, eliminan alergenos, reducen la carga bacteriana y de levaduras y el agua fría tiene efecto antiprurítico sobre la piel inflamada🥵.
Se usan champús antisépticos y reparadores de la barrera epidérmica, alternados o con formulaciones combinadas.
- Elegimos el champú según el tipo de infección: clorhexidina, triclosano, etil lactato o peróxido de benzoílo en piodermas recurrentes. En pieles seborreicas o infecciones profundas, etil lactato o peróxido de benzoílo. Climbazole, miconazol o ketoconazol para dermatitis por Malassezia.
- Formulaciones emolientes con lípidos, fitoesfingosina, ozono o avena coloidal tienen efecto calmante e hidratante.
La frecuencia depende los champús empleados y el objetivo perseguido: en infecciones, 2 – 3 veces por semana y para mantenimiento, baños semanales o quincenales 📆.
Imagen 12. Antes de aclarar, dejar actuar el champú 10 minutos.
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Parte 4
4.1
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DA. Terapia tópica II.
- Esteroides tópicos. Hidrocortisona tópica 1%, triamcinolona o aceponato de hidrocortisona son de utilidad para prurito focal. Este último es un diester lipofílico con baja disponibilidad plasmática, penetra la piel y se acumula en el punto de inflamación 🎯sin una absorción sistémica significativa.
En lesiones focales o prurito leve, se puede combinar un ciclo corto de corticoides tópicos y antisépticos en forma de champú, loción, espuma 🧼 o toallitas húmedas.
- Acidos grasos spot-on. Pueden ayudar a normalizar los defectos lipídicos del estrato córneo. No existen evidencias suficientes que apoyen el uso tópico de fórmulas que contengan EFA en relación con la suplementación oral o las dietas enriquecidas.
Imagen 13. WHWT afectado de podermatitis por Malassezia después de un mes de tratamiento tópico. La uña tiene color rosado en la porción proximal.
4.2
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¿Cuál es el mejor tratamiento para Dermatitis atópica?
No existe un fármaco ni tratamiento ideal.
El desafío está en encontrar la mejor receta teniendo en cuenta la eficacia, la seguridad, la facilidad de administración y el coste que pueda asumir el tutor.
Además de buscar 🕵️♀️ el tratamiento más eficaz según el fenotipo de la DA en ese paciente, buscaremos el más seguro según tiempo de tratamiento, edad y condiciones del animal. En este sentido, se usan terapias de soporte y se combinan diferentes fármacos.
Para ayudar al cumplimiento tenemos que negociar 🤝con los tutores (sin cruzar los límites de la buena praxis) para encontrar la manera de que cumplan nuestras prescripciones. Dedicar tiempo a explicar el porqué 🤔de lo que prescribimos y facilitarles el trabajo va a implicarles.
Imagen 14. El reto: tratamientos sencillos para una enfermedad compleja.
4.3
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DA ¿Por qué ya no funciona el tratamiento?
La dermatitis atópica es una enfermedad dinámica, crónica y recurrente. Se manifiesta en forma de brotes y hasta el paciente mejor controlado puede empeorar de repente.
Bajo esta premisa, antes de cambiar el tratamiento que hemos pautado o de aumentar la dosis hemos de estar bien seguros de que es necesario hacerlo. Plantearse si el prurito es debido a la atopia o tiene otra causa: ¿las desparasitaciones son correctas🦟? ¿nuevos animales en el hogar🐇? ¿cambio de alimentación? También descartar otras patologías en las que el prurito pueda ser el único síntoma inicial y realizar siempre citología 🔬para descartar infecciones que muchas veces van a asociadas a los rebrotes y que por si mismas también producen prurito.
Imagen 15. La escala visual del prurito (VAS) ayuda al tutor y al veterinario a medir la intensidad del prurito en cada consulta.
4.4
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Veterinario y dermatitis atópica: relación amor-odio.
Por un lado, la DA es la patología cutánea más frecuente, importante fuente de ingresos en la clínica💰 y el tratamiento de cuadros estacionales⛱ es muy agradecido porque responden bien y rápido.
Sin embargo, muchos pacientes necesitan un manejo más complejo, a largo plazo y desafiante. Si el veterinario no tiene un interés especial por la dermatología puede caer en el error de minusvalorar los signos clínicos y el malestar de la familia, restando importancia a la enfermedad y desoyendo🙉 los problemas del tutor. También puede ocurrir que se frustre, porque aun no tratándose de una patología que comprometa la vida del animal, merma su calidad de vida y la de la familia y se ve incapaz de poder ayudarles.
Imagen 16. Dálmata con queilitis como único signo clínico de la DA, molesto para el paciente y que puede ser subestimado por el veterinario.
Módulo Dermatitis Atópica: detectar, tratar, prevenir
Parte 5
5.1
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Ya le dije que era atópico. ¿Por qué fue a otro veterinario?
Los clientes no quieren cambiarse de veterinario, lo hacen porque no han entendido o no les hemos explicado 🗣bien la enfermedad y lo que supone tener un animal con DA. No han entendido que es una enfermedad crónica que al igual que un perro diabético necesita insulina, un perro atópico necesita un tratamiento de mantenimiento.
Aún haciendo bien las cosas👌, puede haber rebrotes. Eso no significa que no estemos manejando bien a ese animal ni que los tutores no estén haciendo bien las cosas, pero deben estar prevenidos para evitar la frustración.
Si desconocen la enfermedad, como manejarla, como reaccionar y el pronóstico, convertimos un motivo de deserción en un motivo de fortalecimiento de la relación y confianza en nosotros.
Imagen 17. Explicar al tutor el camino del protocolo diagnóstico es el primer paso para conseguir su confianza.
5.2
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DA. Prevención I.
Se ha demostrado la heredabilidad 🧬de la dermatitis atópica en diferentes razas, así el 70 – 80% de la camada resultante del cruce de dos individuos alérgicos estarán afectados. Sin embargo, cruzando un ejemplar alérgico con uno no alérgico la probabilidad se reduce al 30 – 40%. Por lo tanto, una forma de prevención es la selección de individuos reproductores no alérgicos.
En medicina humana 👩⚕️ se ha visto una mayor prevalencia de niños atópicos en ambientes urbanos, criados en ambientes muy limpios, nacidos por cesárea o criados con lactancia artificial. En veterinaria no hay evidencias científicas pero varios estudios avalan las recomendaciones de no criar los cachorros en ambientes “estériles”, evitar las cesáreas si es posible y recomendar la lactancia materna al menos los dos primeros meses.
Imagen 18. Los perros de vida mayormente interior están más predispuestos a DA.
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DA. Prevención II.
A los tutores con cachorros 🐶 de razas con tendencia a dermatitis atópica, como el Bóxer, Chihuahua, Yorkshire Terrier, Shar-Pei, WHWT, Golden Retriever, Labrador o Bulldog Francés e Inglés, podemos hacer una serie de recomendaciones para ayudar a prevenir el desarrollo de la enfermedad:
- Usar desde cachorros productos reparadores de la barrera como la fitoesfingosina y glucosaminoglicanos mejoran la composición lipídica de la epidermis. Las dietas ricas en ácidos grasos esenciales o la suplementación ayuda al control de los signos de alergia y mejora la función de la barrera cutánea.
- Usar champús suaves, agua tibia y no abusar del secador para mantener la piel hidratada y disminuir la pérdida de agua 💦 transepidérmica.
Imagen 19. WHWT con liquenificación e hiperpigmentación. Típico aspecto “blanco y negro”.
5.4
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¿Cuáles son las claves del manejo de la DA?
- Asesoramiento en razas predispuestas.
- Un protocolo metódico de diagnóstico.
- Conocer y entender la fisiopatología de la enfermedad y saber como actúan los diferentes fármacos.
- Conocer y saber sacar partido de los diferentes tratamientos que tenemos en el mercado, buscando en cada caso las combinaciones más efectivas, seguras y fáciles de administrar.
- Buscar la estabilidad del paciente con el menor número de fármacos y hacer un buen seguimiento.
- Tener siempre como objetivo la calidad de vida del animal y de la familia.
