Comprende y trata la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) canina
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Comprende y trata la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) canina
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Insuficiencia cardiaca congestiva en perros. Insuficiencia renal crónica en gatos.
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Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad renal crónica.
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Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
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Pablo M. Cortés Sánchez
Ldo Veterinaria, MVM(R), certAVP(VC), Acre. AVEPA Cardiologia, Pg cert VPS, GPcert Cardiology, MRCVS.
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 1
1.1
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El “gold standard” para el diagnóstico del edema de pulmón, como signo de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda es la radiografía torácica. En la imagen, cardiomegalia izquierda severa, acompañada de congestión venosa y edema pulmonar intersticial.
1.2
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Patrones pulmonares y severidad
El edema pulmonar puede demostrar un patrón intersticial o intersticio/alveolar, con broncogramas aéreos. La presencia de patrón alveolar es un signo de severidad. En la imagen se observa cardiomegalia, congestión venosa y patrón intersticio/alveolar, signos de edema pulmonar muy severo.
1.3
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Las ascitis es el signo clínico más característico del fallo cardíaco congestivo derecho. En muchas ocasiones acompaña al edema pulmonar en animales con fallo biventricular. En la imagen se observa un perro con enfermedad mitral avanzada con ascitis.
1.4
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Signos clínicos: derrame pleural
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 2
2.1
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Signos clínicos: ingurgitación yugular
La ingurgitación yugular ayuda a discriminar entre las ascitis de origen congestivo y de otras etiologías. En el vídeo, se observa yugular ingurgitada, y con pulso, acompañada de ascitis en perro con fallo biventricular secundario a enfermedad mitral muy avanzada.
2.2
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Signos clínicos: disnea
Los signos clínicos más específicos de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda son la taquipnea y la disnea espiratoria. En el vídeo se observa un perro con edema pulmonar secundario a enfermedad mitral con postura ortopneica y disnea espiratoria.
2.3
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Diagnóstico: ecografía point-of-care
La ecografía POCUS (Point of care ultrasound) consiste en la obtención de imágenes que ayudan en la toma de decisiones, sin la pretensión de obtener medidas ni un diagnóstico definitivo, tan solo comprobar si la sospecha clínica es correcta. En esta imagen, atrio izquierdo muy dilatado en corte paraesternal derecho eje corto, sugiriendo enfermedad cardíaca avanzada y edema pulmonar como causa de la disnea.
2.4
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Corte ecográfico recomendado
La ecografía POCUS no tiene un protocolo estandarizado. El corte que proporciona mayor información suele ser el paraesternal derecho eje largo 4 cámaras, que permite observar todas las cámaras y valorar subjetivamente su dilatación. En la imagen se muestra este corte, demostrando marcada dilatación del atrio izquierdo en un perro con sospecha de fallo cardíaco congestivo izquierdo.
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Parte 3
3.1
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Disfunción sistólica y tratamiento
La ecografía POCUS también puede proporcionar una valoración subjetiva de la función sistólica, lo que guía la terapia, indicando la necesidad de soporte inotrópico. En el vídeo se observa un corte paraesternal izquierdo eje largo 4 cámaras con el animal en estación, demostrando disfunción sistólica grave secundaria a cardiomiopatía dilatada.
3.2
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Tratamiento: furosemida
La piedra angular de la terapia en casos de fallo cardíaco congestivo agudo es la furosemida. Ésta se debe administrar en un primer momento de forma parenteral, siendo idónea la vía intravenosa. Sin embargo, es preferible utilizar las vías subcutánea o intramuscular, si la colocación de un catéter intravenoso supone un grave estrés para el paciente, pues estas vías han demostrado buena eficacia y requieren de mucho menor manejo.
3.3
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Furosemida: administración
La furosemida intravenosa puede administrarse en forma de bolos intermitentes o en forma de infusión continua. Los bolos deben repetirse frecuentemente, cada 4 – 6 horas. La infusión continua puede administrarse con el fármaco puro, mediante un perfusor, o bien diluido en pequeños volúmenes de suero glucosalino, glucosado o fisiológico, mediante una bomba de infusión.
3.4
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Furosemida: posología
La dosis de furosemida debe ajustarse a las necesidades del paciente, intentando no sobrepasar 4 mg/kg en los bolos o 1,5 mg/kg/h en la infusión, siendo la dosis recomendada de 1 mg/kg en bolo y 0,5 mg/kg/h en infusión. Dosis más elevadas pueden causar una disminución del gasto cardíaco y/o fallo renal agudo, resultando en disminución de la diuresis. El riesgo de que esto ocurra es mayor si hay disfunción sistólica u obstrucción de los tractos de salida.
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Parte 4
4.1
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Tratamiento: oxígeno en jaula
La administración de oxígeno no ha demostrado cambios significativos en la supervivencia, pero continúa siendo una recomendación estándar en perros con fallo cardíaco congestivo. La forma más sencilla de administrarlo es mediante una jaula de oxígeno (en la imagen).
4.2
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Tratamiento: oxígeno en sonda
En caso de no disponer de una jaula de oxígeno, puede colocarse una sonda nasal para la administración de oxígeno. Siempre debe fijarse con sutura o grapas y colocarse un collar isabelino.
4.3
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Sedación ¿cuándo?
Algunos animales pueden beneficiarse de la sedación, si están muy estresados, o no toleran la administración de oxígeno. Para ello pueden emplearse las benzodiacepinas, los opiaceos o combinaciones de ambos, siendo preferencia del autor el midazolam combinado con butorfanol, administrados de forma intramuscular.
4.4
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Pimobendan intravenoso
Adicionalmente al oxígeno y la furosemida, pueden emplearse otros fármacos. El inodilatador pimobendan está disponible en inyección intravenosa. Su administración proporciona soporte inotrópico y vasodilatación, estando indicado su uso tanto en cardiomiopatía dilatada como en enfermedad valvular, las dos causas más frecuentes de fallo cardíaco congestivo en el perro.
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Parte 5
5.1
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Agonistas en infusión
La dobutamina y la dopamina son agonistas simpáticos que se administran de forma intravenosa en infusión continua. Se emplean para mejorar la función sistólica, indicación para lo que han sido sustituidos por el pimobendan, y/o para incrementar la perfusión renal y por tanto aumentar la diuresis. (imagen tomada de www.alamy.es)
5.2
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Monitorización y diuresis
Una vez instaurada la terapia para fallo cardíaco agudo, debe monitorizarse la respuesta del paciente, siendo la diuresis el factor más determinante. En caso de haber dudas respecto a la respuesta, debe medirse la producción de orina. En la imagen, paciente recibiendo furosemida en infusión intravenosa y oxígeno por sonda nasal, con sonda urinaria conectada a una bolsa graduada para monitorización de la diuresis.
5.3
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Monitorización: frecuencia respiratoria
El éxito de la terapia debe resultar en una disminución de la frecuencia respiratoria. Este parámetro debe monitorizarse de forma asidua durante las primeras horas de terapia para evaluar la necesidad de incrementar la dosis de furosemida o de adicionar fármacos adyuvantes (pimobendan, dobutamina…).
5.4
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Tratamiento: resumen
En resumen, el fallo cardíaco congestivo agudo canino se trata con furosemida vía parenteral y suplementación de oxígeno. El pimobendan intravenoso es en experiencia del autor el fármaco adyuvante más eficaz y recomienda su uso de forma estándar.
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