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Comprende y trata la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) canina

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Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)

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Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)

Parte 1

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1.1

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Diagnóstico: Rx torácica para el edema

El “gold standard” para el diagnóstico del edema de pulmón, como signo de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda es la radiografía torácica. En la imagen, cardiomegalia izquierda severa, acompañada de congestión venosa y edema pulmonar intersticial.

 

1.2

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Patrones pulmonares y severidad

El edema pulmonar puede demostrar un patrón intersticial o intersticio/alveolar, con broncogramas aéreos. La presencia de patrón alveolar es un signo de severidad. En la imagen se observa cardiomegalia, congestión venosa y patrón intersticio/alveolar, signos de edema pulmonar muy severo. 

1.3

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Signos clínicos: ascitis

Las ascitis es el signo clínico más característico del fallo cardíaco congestivo derecho. En muchas ocasiones acompaña al edema pulmonar en animales con fallo biventricular. En la imagen se observa un perro con enfermedad mitral avanzada con ascitis.

 

1.4

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Signos clínicos: derrame pleural

En algunas ocasiones, puede desarrollarse derrame pleural como manifestación de fallo cardíaco congestivo, aunque es poco frecuente en el perro. En la imagen derrame pleural congestivo en perro con fallo biventricular.
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Parte 2

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2.1

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Signos clínicos: ingurgitación yugular

La ingurgitación yugular ayuda a discriminar entre las ascitis de origen congestivo y de otras etiologías. En el vídeo, se observa yugular ingurgitada, y con pulso, acompañada de ascitis en perro con fallo biventricular secundario a enfermedad mitral muy avanzada.

2.2

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Signos clínicos: disnea

Los signos clínicos más específicos de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda son la taquipnea y la disnea espiratoria. En el vídeo se observa un perro con edema pulmonar secundario a enfermedad mitral con postura ortopneica y disnea espiratoria.

2.3

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Diagnóstico: ecografía point-of-care

La ecografía POCUS (Point of care ultrasound) consiste en la obtención de imágenes que ayudan en la toma de decisiones, sin la pretensión de obtener medidas ni un diagnóstico definitivo, tan solo comprobar si la sospecha clínica es correcta. En esta imagen, atrio izquierdo muy dilatado en corte paraesternal derecho eje corto, sugiriendo enfermedad cardíaca avanzada y edema pulmonar como causa de la disnea.

2.4

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Corte ecográfico recomendado

La ecografía POCUS no tiene un protocolo estandarizado. El corte que proporciona mayor información suele ser el paraesternal derecho eje largo 4 cámaras, que permite observar todas las cámaras y valorar subjetivamente su dilatación. En la imagen se muestra este corte, demostrando marcada dilatación del atrio izquierdo en un perro con sospecha de fallo cardíaco congestivo izquierdo.

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Parte 3

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3.1

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Disfunción sistólica y tratamiento

La ecografía POCUS también puede proporcionar una valoración subjetiva de la función sistólica, lo que guía la terapia, indicando la necesidad de soporte inotrópico. En el vídeo se observa un corte paraesternal izquierdo eje largo 4 cámaras con el animal en estación, demostrando disfunción sistólica grave secundaria a cardiomiopatía dilatada.

3.2

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Tratamiento: furosemida

La piedra angular de la terapia en casos de fallo cardíaco congestivo agudo es la furosemida. Ésta se debe administrar en un primer momento de forma parenteral, siendo idónea la vía intravenosa. Sin embargo, es preferible utilizar las vías subcutánea o intramuscular, si la colocación de un catéter intravenoso supone un grave estrés para el paciente, pues estas vías han demostrado buena eficacia y requieren de mucho menor manejo. 

3.3

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Furosemida: administración

La furosemida intravenosa puede administrarse en forma de bolos intermitentes o en forma de infusión continua. Los bolos deben repetirse frecuentemente, cada 4 – 6 horas. La infusión continua puede administrarse con el fármaco puro, mediante un perfusor, o bien diluido en pequeños volúmenes de suero glucosalino, glucosado o fisiológico, mediante una bomba de infusión.

3.4

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Furosemida: posología

La dosis de furosemida debe ajustarse a las necesidades del paciente, intentando no sobrepasar 4 mg/kg en los bolos o 1,5 mg/kg/h en la infusión, siendo la dosis recomendada de 1 mg/kg en bolo y 0,5 mg/kg/h en infusión. Dosis más elevadas pueden causar una disminución del gasto cardíaco y/o fallo renal agudo, resultando en disminución de la diuresis. El riesgo de que esto ocurra es mayor si hay disfunción sistólica u obstrucción de los tractos de salida.

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Parte 4

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4.1

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Tratamiento: oxígeno en jaula

La administración de oxígeno no ha demostrado cambios significativos en la supervivencia, pero continúa siendo una recomendación estándar en perros con fallo cardíaco congestivo. La forma más sencilla de administrarlo es mediante una jaula de oxígeno (en la imagen).

4.2

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Tratamiento: oxígeno en sonda

En caso de no disponer de una jaula de oxígeno, puede colocarse una sonda nasal para la administración de oxígeno. Siempre debe fijarse con sutura o grapas y colocarse un collar isabelino.

4.3

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Sedación ¿cuándo?

Algunos animales pueden beneficiarse de la sedación, si están muy estresados, o no toleran la administración de oxígeno. Para ello pueden emplearse las benzodiacepinas, los opiaceos o combinaciones de ambos, siendo preferencia del autor el midazolam combinado con butorfanol, administrados de forma intramuscular.

4.4

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Pimobendan intravenoso

Adicionalmente al oxígeno y la furosemida, pueden emplearse otros fármacos. El inodilatador pimobendan está disponible en inyección intravenosa. Su administración proporciona soporte inotrópico y vasodilatación, estando indicado su uso tanto en cardiomiopatía dilatada como en enfermedad valvular, las dos causas más frecuentes de fallo cardíaco congestivo en el perro.

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Parte 5

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5.1

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Agonistas en infusión

La dobutamina y la dopamina son agonistas simpáticos que se administran de forma intravenosa en infusión continua. Se emplean para mejorar la función sistólica, indicación para lo que han sido sustituidos por el pimobendan, y/o para incrementar la perfusión renal y por tanto aumentar la diuresis. (imagen tomada de www.alamy.es)

5.2

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Monitorización y diuresis

Una vez instaurada la terapia para fallo cardíaco agudo, debe monitorizarse la respuesta del paciente, siendo la diuresis el factor más determinante. En caso de haber dudas respecto a la respuesta, debe medirse la producción de orina. En la imagen, paciente recibiendo furosemida en infusión intravenosa y oxígeno por sonda nasal, con sonda urinaria conectada a una bolsa graduada para monitorización de la diuresis.

5.3

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Monitorización: frecuencia respiratoria

El éxito de la terapia debe resultar en una disminución de la frecuencia respiratoria. Este parámetro debe monitorizarse de forma asidua durante las primeras horas de terapia para evaluar la necesidad de incrementar la dosis de furosemida o de adicionar fármacos adyuvantes (pimobendan, dobutamina…).

5.4

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Tratamiento: resumen

En resumen, el fallo cardíaco congestivo agudo canino se trata con furosemida vía parenteral y suplementación de oxígeno. El pimobendan intravenoso es en experiencia del autor el fármaco adyuvante más eficaz y recomienda su uso de forma estándar.

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10 audiotips: Insuficiencia cardiaca crónica: síntomas, longevidad y calidad de vida

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Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas

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Parte 1

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1.1

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Tratamiento estándar

El tratamiento estándar del fallo cardíaco congestivo crónico canino es la terapia crónica con la  combinación de pimobendan, furosemida, espironolactona y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, siendo el benaceprilo el de uso más generalizado. En la imagen radiográfica se observa marcada cardiomegalia y ausencia de congestión venosa o infiltrado pulmonar en perro tratado de forma estándar.

1.2

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Tratamiento: pimobendan

El pimobendan ha demostrado mejorar la calidad de vida y prolongar la esperanza de vida en perros aquejados de fallo cardíaco congestivo provocado tanto por enfermedad valvular (abajo en la gráfica, estudio QUEST) como por cardiomiopatía dilatada (arriba en la gráfica).

1.3

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Tratamiento: furosemida

La furosemida es la piedra angular del tratamiento del fallo cardíaco congestivo. Una vez el paciente está estabilizado, la dosis de furosemida se reducirá paulatinamente hasta la dosis mínima efectiva, pero no debe NUNCA retirarse completamente, pues esto resultará en recidiva del edema pulmonar. En la imagen recidiva de edema pulmonar por interrupción de la terapia.

1.4

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Otros diuréticos

Adicionalmente a la furosemida hay disponibles otros diuréticos, como la torasemida, de mayor potencia. Actualmente, el consenso de expertos del ACVIM sobre enfermedad mitral, recomienda el uso de furosemida de forma rutinaria, reservando la torasemida para pacientes en que se haya demostrado el fracaso terapeútico de la furosemida. Imagen tomada del estudio Uechi et al. 2003. 

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Parte 2

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2.1

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Tratamiento: espironolactona y benaceprilo

La combinación de espironolactona y benaceprilo ha demostrado recientemente reducir el riesgo de recidiva de edema pulmonar en perros afectados por enfermedad valvular en fallo cardíaco congestivo, estando recomendada por el consenso del ACVIM. Adicionalmente demostró reducir la mortalidad cardíaca respecto al uso de benaceprilo en solitario con un seguimiento de 12 meses (en la imagen gráfica del estudio BESST, Coffman et al. 2021).

2.2

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Nutrición

Las recomendaciones dietéticas en los pacientes con fallo cardíaco congestivo se basan en evidencia científica débil, aunque se están desarrollando nuevos estudios en esta materia y es posible que sea un arma terapéutica en el futuro. Actualmente, se considera que lo más importante es asegurar que el animal coma adecuadamente y cubra todas sus necesidades calóricas y proteicas, independientemente de la composición de la dieta.

2.3

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Suplementos

La suplementación de la dieta con ácidos grasos omega 3 parece ayudar en el control de las arritmias, así como en el tratamiento de la caquexia cardíaca en pacientes con enfermedad avanzada, por lo que añadir alimentos ricos en estos aceites a la dieta puede estar indicado (imagen tomada de ivcjournal).

2.4

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Proteínas en la dieta

La restricción proteica es innecesaria en los pacientes cardíacos, y puede incluso colaborar a la aceleración de la caquexia cardíaca.  Por tanto, NO deben emplearse dietas de prescripción renal en los perros con fallo cardíaco congestivo. Existen dietas de prescripción cardíaca, si bien debe asegurarse que la palatabilidad garantiza un consumo apropiado. (Imagen tomada de purinainstitute.com)
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Parte 3

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Dietas libres de grano: cuestionadas

Las dietas no tradicionales, particularmente aquellas libres de grano, están siendo muy cuestionadas. Numerosos estudios han demostrado que existen diferencias estructurales en los corazones de los perros que consumen dietas no tradicionales, una vez son alimentados de nuevo con dieta tradicional. En la imagen, gráfica demostrando supervivencia reducida en perros con cardiomiopatía dilatada que consumían dieta libre de grano, estudio de Freeman et al. 2022.

3.2

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Dietas libres de grano: cuestionadas

Varios estudios sugieren que las dietas libres de grano pueden colaborar al desarrollo de cardiomiopatía dilatada en los perros, especialmente en los Golden Retriever. Aunque aún no ha establecido una causalidad directa, muchos perros mejoran su función cardíaca, o incluso revierten completamente el fenotipo dilatado, cuando vuelven a consumir dietas que incluyen grano.

3.3

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Ejercicio y calidad de vida

El ejercicio suave ha demostrado mejorar la calidad de vida y mejoras en la clasificación clínica en perros con fallo cardíaco congestivo, por lo que debe recomendarse al propietario la realización de paseos con correa. En la gráfica, reducción progresiva de la frecuencia cardíaca durante el entrenamiento en perros con fallo cardíaco (estudio de Marcondes-Santos et al. 2015).

3.4

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Monitorización: frecuencia respiratoria

La herramienta más útil en el seguimiento de los perros en fallo cardíaco congestivo es la medición de la frecuencia respiratoria (FRR) en reposo. Un aumento progresivo de la FRR, denota que es necesario potenciar la diuresis. Una FRR superior a 30 respiraciones por minuto es sugestivo de edema pulmonar. En la imagen, gráfica del estudio de Porciello et al. 2016, mostrando la FRR y FR durante el sueño.

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Parte 4

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4.1

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Monitorización: valores renales

La terapia crónica con diuréticos puede provocar daños renales. Esto puede dar lugar a azotemia y/o hipopotasemia. Esto es más frecuente en perros que toman torasemida. Por tanto, los valores renales y electrolíticos deben monitorizarse periódicamente. (imagen tomada de dogsnaturallymagazine.com)

4.2

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Monitorización: ecocardiografía

La ecocardiografía permite valorar la función cardíaca, principalmente la progresión del tamaño de las cámaras cardíacas y las presiones de llenado, lo que es crucial para el reajuste y seguimiento de la terapia crónica.

4.3

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Monitorización: recidiva de edema

La radiografía es el “gold-standard” para confirmar una sospecha clínica de recidiva de edema pulmonar, basada en una FRR mayor de 30 respiraciones por minuto, así como para descartar el edema pulmonar, en animales que se presentan con tos. Radiografía lateral con edema pulmonar en perro con FRR de 42.

4.4

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Edema pulmonar y taquipnea

El signo clínico característico del edema pulmonar es la taquipnea (FRR > 30 rpm), que puede ir acompañada de disnea si es moderado o severo. La tos no es un signo específico de enfermedad cardíaca y NO es indicativa de edema pulmonar en ausencia de taquipnea. Radiografía de perro con enfermedad mitral controlada, sin signos de edema pulmonar, pero con colapso traqueal causante de tos.

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Parte 5

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5.1

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Complicaciones: fibrilación atrial

Una complicación habitual de las enfermedades que cursan con dilatación del atrio izquierdo es el desarrollo de fibrilación atrial. Ésta puede detectarse en la auscultación como un ritmo muy irregular, definido tradicionalmente como zapatillas en la lavadora, habitualmente a frecuencia muy elevada, y con déficit de pulso. Suele desencadenar una recidiva de edema pulmonar y/o ascitis. ECG perro con fibrilación atrial.

5.2

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Complicacoines: extrasístoles atriales

Otras arritmias menos graves como las extrasístoles atriales son frecuentes en animales con enfermedad cardíaca avanzada. Deben monitorizarse, pues pueden ser la antesala a la fibrilación atrial. ECG perro con extrasístole atrial aislada (complejo 7).

5.3

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Complicaciones: arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares son más peligrosas que las supraventriculares, pudiendo conducir a la muerte súbita, particularmente en perros con enfermedades miocárdicas. ECG perro con cardiomiopatía dilatada y taquicardia ventricular.

5.4

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Complicaciones: hipertensión pulmonar

Otra complicación del fallo cardíaco congestivo crónico es el desarrollo de hipertensión pulmonar. Esto es detectable mediante ecocardiografía, y suele dar lugar a síncopes. Imagen ecocardiográfica demostrando regurgitación tricúspide a elevada velocidad, sugestivo de hipertensión pulmonar.

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