Comprende y trata la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) canina
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Comprende y trata la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) canina
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Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
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Pablo M. Cortés Sánchez
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Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 1
1.1
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El “gold standard” para el diagnóstico del edema de pulmón, como signo de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda es la radiografía torácica. En la imagen, cardiomegalia izquierda severa, acompañada de congestión venosa y edema pulmonar intersticial.
1.2
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Patrones pulmonares y severidad
El edema pulmonar puede demostrar un patrón intersticial o intersticio/alveolar, con broncogramas aéreos. La presencia de patrón alveolar es un signo de severidad. En la imagen se observa cardiomegalia, congestión venosa y patrón intersticio/alveolar, signos de edema pulmonar muy severo.
1.3
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Las ascitis es el signo clínico más característico del fallo cardíaco congestivo derecho. En muchas ocasiones acompaña al edema pulmonar en animales con fallo biventricular. En la imagen se observa un perro con enfermedad mitral avanzada con ascitis.
1.4
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Signos clínicos: derrame pleural
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 2
2.1
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Signos clínicos: ingurgitación yugular
La ingurgitación yugular ayuda a discriminar entre las ascitis de origen congestivo y de otras etiologías. En el vídeo, se observa yugular ingurgitada, y con pulso, acompañada de ascitis en perro con fallo biventricular secundario a enfermedad mitral muy avanzada.
2.2
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Signos clínicos: disnea
Los signos clínicos más específicos de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda son la taquipnea y la disnea espiratoria. En el vídeo se observa un perro con edema pulmonar secundario a enfermedad mitral con postura ortopneica y disnea espiratoria.
2.3
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Diagnóstico: ecografía point-of-care
La ecografía POCUS (Point of care ultrasound) consiste en la obtención de imágenes que ayudan en la toma de decisiones, sin la pretensión de obtener medidas ni un diagnóstico definitivo, tan solo comprobar si la sospecha clínica es correcta. En esta imagen, atrio izquierdo muy dilatado en corte paraesternal derecho eje corto, sugiriendo enfermedad cardíaca avanzada y edema pulmonar como causa de la disnea.
2.4
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Corte ecográfico recomendado
La ecografía POCUS no tiene un protocolo estandarizado. El corte que proporciona mayor información suele ser el paraesternal derecho eje largo 4 cámaras, que permite observar todas las cámaras y valorar subjetivamente su dilatación. En la imagen se muestra este corte, demostrando marcada dilatación del atrio izquierdo en un perro con sospecha de fallo cardíaco congestivo izquierdo.
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 3
3.1
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Disfunción sistólica y tratamiento
La ecografía POCUS también puede proporcionar una valoración subjetiva de la función sistólica, lo que guía la terapia, indicando la necesidad de soporte inotrópico. En el vídeo se observa un corte paraesternal izquierdo eje largo 4 cámaras con el animal en estación, demostrando disfunción sistólica grave secundaria a cardiomiopatía dilatada.
3.2
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Tratamiento: furosemida
La piedra angular de la terapia en casos de fallo cardíaco congestivo agudo es la furosemida. Ésta se debe administrar en un primer momento de forma parenteral, siendo idónea la vía intravenosa. Sin embargo, es preferible utilizar las vías subcutánea o intramuscular, si la colocación de un catéter intravenoso supone un grave estrés para el paciente, pues estas vías han demostrado buena eficacia y requieren de mucho menor manejo.
3.3
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Furosemida: administración
La furosemida intravenosa puede administrarse en forma de bolos intermitentes o en forma de infusión continua. Los bolos deben repetirse frecuentemente, cada 4 – 6 horas. La infusión continua puede administrarse con el fármaco puro, mediante un perfusor, o bien diluido en pequeños volúmenes de suero glucosalino, glucosado o fisiológico, mediante una bomba de infusión.
3.4
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Furosemida: posología
La dosis de furosemida debe ajustarse a las necesidades del paciente, intentando no sobrepasar 4 mg/kg en los bolos o 1,5 mg/kg/h en la infusión, siendo la dosis recomendada de 1 mg/kg en bolo y 0,5 mg/kg/h en infusión. Dosis más elevadas pueden causar una disminución del gasto cardíaco y/o fallo renal agudo, resultando en disminución de la diuresis. El riesgo de que esto ocurra es mayor si hay disfunción sistólica u obstrucción de los tractos de salida.
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 4
4.1
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Tratamiento: oxígeno en jaula
La administración de oxígeno no ha demostrado cambios significativos en la supervivencia, pero continúa siendo una recomendación estándar en perros con fallo cardíaco congestivo. La forma más sencilla de administrarlo es mediante una jaula de oxígeno (en la imagen).
4.2
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Tratamiento: oxígeno en sonda
En caso de no disponer de una jaula de oxígeno, puede colocarse una sonda nasal para la administración de oxígeno. Siempre debe fijarse con sutura o grapas y colocarse un collar isabelino.
4.3
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Sedación ¿cuándo?
Algunos animales pueden beneficiarse de la sedación, si están muy estresados, o no toleran la administración de oxígeno. Para ello pueden emplearse las benzodiacepinas, los opiaceos o combinaciones de ambos, siendo preferencia del autor el midazolam combinado con butorfanol, administrados de forma intramuscular.
4.4
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Pimobendan intravenoso
Adicionalmente al oxígeno y la furosemida, pueden emplearse otros fármacos. El inodilatador pimobendan está disponible en inyección intravenosa. Su administración proporciona soporte inotrópico y vasodilatación, estando indicado su uso tanto en cardiomiopatía dilatada como en enfermedad valvular, las dos causas más frecuentes de fallo cardíaco congestivo en el perro.
Módulo: Insuficiencia cardiaca aguda: parando el primer golpe (hipoxia, estabilización)
Parte 5
5.1
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Agonistas en infusión
La dobutamina y la dopamina son agonistas simpáticos que se administran de forma intravenosa en infusión continua. Se emplean para mejorar la función sistólica, indicación para lo que han sido sustituidos por el pimobendan, y/o para incrementar la perfusión renal y por tanto aumentar la diuresis. (imagen tomada de www.alamy.es)
5.2
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Monitorización y diuresis
Una vez instaurada la terapia para fallo cardíaco agudo, debe monitorizarse la respuesta del paciente, siendo la diuresis el factor más determinante. En caso de haber dudas respecto a la respuesta, debe medirse la producción de orina. En la imagen, paciente recibiendo furosemida en infusión intravenosa y oxígeno por sonda nasal, con sonda urinaria conectada a una bolsa graduada para monitorización de la diuresis.
5.3
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Monitorización: frecuencia respiratoria
El éxito de la terapia debe resultar en una disminución de la frecuencia respiratoria. Este parámetro debe monitorizarse de forma asidua durante las primeras horas de terapia para evaluar la necesidad de incrementar la dosis de furosemida o de adicionar fármacos adyuvantes (pimobendan, dobutamina…).
5.4
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Tratamiento: resumen
En resumen, el fallo cardíaco congestivo agudo canino se trata con furosemida vía parenteral y suplementación de oxígeno. El pimobendan intravenoso es en experiencia del autor el fármaco adyuvante más eficaz y recomienda su uso de forma estándar.
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10 audiotips: Insuficiencia cardiaca crónica: síntomas, longevidad y calidad de vida
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Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
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Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
Parte 1
1.1
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Tratamiento estándar
El tratamiento estándar del fallo cardíaco congestivo crónico canino es la terapia crónica con la combinación de pimobendan, furosemida, espironolactona y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, siendo el benaceprilo el de uso más generalizado. En la imagen radiográfica se observa marcada cardiomegalia y ausencia de congestión venosa o infiltrado pulmonar en perro tratado de forma estándar.
1.2
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Tratamiento: pimobendan
El pimobendan ha demostrado mejorar la calidad de vida y prolongar la esperanza de vida en perros aquejados de fallo cardíaco congestivo provocado tanto por enfermedad valvular (abajo en la gráfica, estudio QUEST) como por cardiomiopatía dilatada (arriba en la gráfica).
1.3
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Tratamiento: furosemida
La furosemida es la piedra angular del tratamiento del fallo cardíaco congestivo. Una vez el paciente está estabilizado, la dosis de furosemida se reducirá paulatinamente hasta la dosis mínima efectiva, pero no debe NUNCA retirarse completamente, pues esto resultará en recidiva del edema pulmonar. En la imagen recidiva de edema pulmonar por interrupción de la terapia.
1.4
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Otros diuréticos
Adicionalmente a la furosemida hay disponibles otros diuréticos, como la torasemida, de mayor potencia. Actualmente, el consenso de expertos del ACVIM sobre enfermedad mitral, recomienda el uso de furosemida de forma rutinaria, reservando la torasemida para pacientes en que se haya demostrado el fracaso terapeútico de la furosemida. Imagen tomada del estudio Uechi et al. 2003.
Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
Parte 2
2.1
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Tratamiento: espironolactona y benaceprilo
La combinación de espironolactona y benaceprilo ha demostrado recientemente reducir el riesgo de recidiva de edema pulmonar en perros afectados por enfermedad valvular en fallo cardíaco congestivo, estando recomendada por el consenso del ACVIM. Adicionalmente demostró reducir la mortalidad cardíaca respecto al uso de benaceprilo en solitario con un seguimiento de 12 meses (en la imagen gráfica del estudio BESST, Coffman et al. 2021).
2.2
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Nutrición
Las recomendaciones dietéticas en los pacientes con fallo cardíaco congestivo se basan en evidencia científica débil, aunque se están desarrollando nuevos estudios en esta materia y es posible que sea un arma terapéutica en el futuro. Actualmente, se considera que lo más importante es asegurar que el animal coma adecuadamente y cubra todas sus necesidades calóricas y proteicas, independientemente de la composición de la dieta.
2.3
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Suplementos
La suplementación de la dieta con ácidos grasos omega 3 parece ayudar en el control de las arritmias, así como en el tratamiento de la caquexia cardíaca en pacientes con enfermedad avanzada, por lo que añadir alimentos ricos en estos aceites a la dieta puede estar indicado (imagen tomada de ivcjournal).
2.4
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Proteínas en la dieta
Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
Parte 3
3.1
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Dietas libres de grano: cuestionadas
Las dietas no tradicionales, particularmente aquellas libres de grano, están siendo muy cuestionadas. Numerosos estudios han demostrado que existen diferencias estructurales en los corazones de los perros que consumen dietas no tradicionales, una vez son alimentados de nuevo con dieta tradicional. En la imagen, gráfica demostrando supervivencia reducida en perros con cardiomiopatía dilatada que consumían dieta libre de grano, estudio de Freeman et al. 2022.
3.2
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Dietas libres de grano: cuestionadas
Varios estudios sugieren que las dietas libres de grano pueden colaborar al desarrollo de cardiomiopatía dilatada en los perros, especialmente en los Golden Retriever. Aunque aún no ha establecido una causalidad directa, muchos perros mejoran su función cardíaca, o incluso revierten completamente el fenotipo dilatado, cuando vuelven a consumir dietas que incluyen grano.
3.3
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Ejercicio y calidad de vida
El ejercicio suave ha demostrado mejorar la calidad de vida y mejoras en la clasificación clínica en perros con fallo cardíaco congestivo, por lo que debe recomendarse al propietario la realización de paseos con correa. En la gráfica, reducción progresiva de la frecuencia cardíaca durante el entrenamiento en perros con fallo cardíaco (estudio de Marcondes-Santos et al. 2015).
3.4
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Monitorización: frecuencia respiratoria
La herramienta más útil en el seguimiento de los perros en fallo cardíaco congestivo es la medición de la frecuencia respiratoria (FRR) en reposo. Un aumento progresivo de la FRR, denota que es necesario potenciar la diuresis. Una FRR superior a 30 respiraciones por minuto es sugestivo de edema pulmonar. En la imagen, gráfica del estudio de Porciello et al. 2016, mostrando la FRR y FR durante el sueño.
Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
Parte 4
4.1
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Monitorización: valores renales
La terapia crónica con diuréticos puede provocar daños renales. Esto puede dar lugar a azotemia y/o hipopotasemia. Esto es más frecuente en perros que toman torasemida. Por tanto, los valores renales y electrolíticos deben monitorizarse periódicamente. (imagen tomada de dogsnaturallymagazine.com)
4.2
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Monitorización: ecocardiografía
La ecocardiografía permite valorar la función cardíaca, principalmente la progresión del tamaño de las cámaras cardíacas y las presiones de llenado, lo que es crucial para el reajuste y seguimiento de la terapia crónica.
4.3
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Monitorización: recidiva de edema
La radiografía es el “gold-standard” para confirmar una sospecha clínica de recidiva de edema pulmonar, basada en una FRR mayor de 30 respiraciones por minuto, así como para descartar el edema pulmonar, en animales que se presentan con tos. Radiografía lateral con edema pulmonar en perro con FRR de 42.
4.4
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Edema pulmonar y taquipnea
El signo clínico característico del edema pulmonar es la taquipnea (FRR > 30 rpm), que puede ir acompañada de disnea si es moderado o severo. La tos no es un signo específico de enfermedad cardíaca y NO es indicativa de edema pulmonar en ausencia de taquipnea. Radiografía de perro con enfermedad mitral controlada, sin signos de edema pulmonar, pero con colapso traqueal causante de tos.
Módulo: Dieta, control del ejercicio, farmacoterapia en la ICC: claves prácticas
Parte 5
5.1
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Complicaciones: fibrilación atrial
Una complicación habitual de las enfermedades que cursan con dilatación del atrio izquierdo es el desarrollo de fibrilación atrial. Ésta puede detectarse en la auscultación como un ritmo muy irregular, definido tradicionalmente como zapatillas en la lavadora, habitualmente a frecuencia muy elevada, y con déficit de pulso. Suele desencadenar una recidiva de edema pulmonar y/o ascitis. ECG perro con fibrilación atrial.
5.2
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Complicacoines: extrasístoles atriales
Otras arritmias menos graves como las extrasístoles atriales son frecuentes en animales con enfermedad cardíaca avanzada. Deben monitorizarse, pues pueden ser la antesala a la fibrilación atrial. ECG perro con extrasístole atrial aislada (complejo 7).
5.3
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Complicaciones: arritmias ventriculares
Las arritmias ventriculares son más peligrosas que las supraventriculares, pudiendo conducir a la muerte súbita, particularmente en perros con enfermedades miocárdicas. ECG perro con cardiomiopatía dilatada y taquicardia ventricular.
5.4
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Complicaciones: hipertensión pulmonar
Otra complicación del fallo cardíaco congestivo crónico es el desarrollo de hipertensión pulmonar. Esto es detectable mediante ecocardiografía, y suele dar lugar a síncopes. Imagen ecocardiográfica demostrando regurgitación tricúspide a elevada velocidad, sugestivo de hipertensión pulmonar.
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10 audiotips: IECAs para la ICC: mucho más que sólo vasodilatadores
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Pablo M. Cortés Sánchez
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