Comorbilidades felinas en enfermedad renal crónica e hipertensión

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Comorbilidades felinas en enfermedad renal crónica e hipertensión

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Módulo Enfermedad Renal Crónica: claves en la analítica sanguínea y de orina

Patrocinado por Semintra®, Apelka® y ProZinc® de Boehringer Ingelheim

Autor: Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina,  Clínica Felina Barcelona

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Módulo Enfermedad Renal Crónica: claves en la analítica sanguínea y de orina

Parte 1 - Creatinina, Urea, SDMA (IDEXX), Fósforo y Potasio

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1.1

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Creatinina (estadios IRIS)
 

Producto del metabolismo de la creatina durante la contracción muscular. Su producción es constante, su concentración se ve afectada por el volumen muscular. Indicador de funcionalidad renal ya que se elimina a través de la filtración glomerular (su concentración es inversamente proporcional a la capacidad de filtración). Menos afectada que la urea por factores extra renales.

1.2

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Urea
 

Es un producto del metabolismo proteico hepático. Es un marcador renal menos fiable que la creatinina ya que se filtra en el glomérulo y se reabsorbe en los túbulos, así que su concentración se ve afectada por los niveles de hidratación. La alimentación es otro factor que afecta a su concentración.

1.3

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SDMA (IDEXX)
 

La dimetilarginina simétrica deriva de la metilación intranuclear de residuos de la L-arginina y se elimina por el riñón. Tiene una relación con la GFR similar a la de la CREA aunque no se vería alterada por la cantidad de masa muscular. De gran utilidad en la detección de estadios tempranos de la ERC así como en gatos con gran pérdida de masa muscular. A tener en cuenta juntamente con los demás valores.

1.4

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Fósforo
 

La hiperfosfatemia se asocia con la progresión de la ERC y a su vez la restricción en fósforo puede reducir la severidad de la enfermedad. Las dietas renales son comparativamente más bajas en fósforo que las dietas fisiológicas. Si la dieta renal no es suficiente añadiremos quelantes, la variabilidad en su palatabilidad junto con una eficacia aparentemente similar hace que sea interesante ofrecer varias posibilidades a cada paciente.

1.5

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Potasio (K+)
 

La caliuresis de la ERC produce hipocalemias en un 15-30% de los pacientes especialmente en etapas tempranas. Debemos suplementar a los gatos que se presenten con un K sérico por debajo de 3,5 puesto que valores más bajos empeoran la sintomatología como la letargia, la inapetencia, la constipación y la debilidad muscular. Una hipercalemia en un gato diagnosticado de erc en ausencia de obstrucción urinaria es indicativa de fallo terminal

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Parte 2 - IRIS, Orina, Proteinuria y Cultivos

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2.1

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IRIS
 

International Renal Interest Society, grupo de veterinarios independientes cuya área de estudio es la nefrología. Han creado un sistema de estadiaje que permite trabajar de manera uniforme. La creatininemia y [SDMA], la densidad urinaria, la presencia o no de proteinuria y de hipertensión nos permiten establecer la frecuencia de controles, la esperanza de vida media y los tratamientos más adecuados en cada fase.

2.2

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Orina
 

Los análisis de orina son vitales para el diagnóstico y control de la ERC. Mejor por cistocentesis. Realizar analíticas de orina en los controles renales para comprobar la densidad, controlar que no tenemos infección y asegurar siempre que la proteinuria es renal.

2.3

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Protenuria (tiras reactivas)
 

Debe realizarse preferiblemente después de tomar la muestra por cistocentesis. La UPC se correlaciona con la perdida urinaria de proteínas en 24 horas salvo que el presente hipoalbuminemia marcada. Los métodos semicuantitativos como las tiras urinarias tienen gran número de falsos positivos y negativos.  Realizaremos 3 mediciones a lo largo de 2 semanas antes de asignar estadio de proteinuria al paciente.

2.4

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Cultivos (Flexicult)
 

Se recomienda un cultivo para descartar presencia de infección, aunque no veamos bacterias en el sedimento. Siempre con orina extraída por cistocentesis. Actualmente, disponemos de cultivos in-practice que permiten la identificación y enumeración cuantitativa de bacterias y predicen la susceptibilidad a 5 antibióticos. Se pueden realizar en la clínica con la orina recién extraída y obtenemos resultados en 24h.

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Parte 3 - Hemograma, Periodicidad controles y Presión Arterial

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3.1

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Hemograma
 

La anemia se presenta en el 30-65% de los gatos con ERC. La asociamos a una pérdida en la calidad de vida. Entre sus causas encontramos: reducción de producción de EPO, reducción de la esperanza de vida de los hematíes, ingestión insuficiente de proteína y falta de vitaminas B. Veremos, habitualmente, una anemia no regenerativa.

3.2

Estadio Iris Periodicidad
I
Anual
II
6m
III
3m
IV
1m
Periodicidad controles
 

Aunque siempre realizaremos analíticas cuando los pacientes presenten una crisis o nueva sintomatología, es importante realizar controles periódicos. Su periodicidad cambiará a medida que avanzamos en el estadio de la ERC. Así en fases tempranas se realizan cada 6 o 12 meses mientas que en fase IV pueden necesitarse mensualmente.

3.3

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Presión arterial
 

La ERC causa hipertensión en el 19-65% de los gatos que la sufren. Junto con la proteinuria nos da el subestadiaje IRIS. El sistema Doppler y los oscilométricos de alta definición son los únicos métodos validados y recogidos por las guías de manejo de la hipertensión del ACVIM y de la ISFM. El telmisartán y el amlodipino son los tratamientos registrados.

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Módulo Enfermedad Renal Crónica: claves en la analítica sanguínea y de orina

Parte 4 - Nota de voz - Claves en la analítica sanguínea y de orina

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Definición epidemiología,  diagnostico,  signos clínicos,  Analítica de sangre, urianálisis, diagnóstico por imagen, Causas subyacentes, Complicaciones tratables,. Diagnóstico definitivo,. Pruebas claves.  Creatinina, SDMA, Hemograma, urea  en sangre, electrolitos, etc

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Parte 5 - Quiz rápido - Módulo Enfermedad Renal Crónica: claves en la analítica sanguínea y de orina

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Quiz rápido - Módulo Enfermedad Renal Crónica: claves en la analítica sanguínea y de orina

Autor - Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina, Clínica Felina Barcelona 

1 / 10

Podemos determinar la proteinuria de forma fiable en una tira de orina extraída por micción espontánea, aunque es mejor hacerlo por cistocentesis

2 / 10

La enfermedad renal crónica es la enfermedad renal más frecuente en gatos y se diagnostica mediante un análisis de sangre, uno de orina y pruebas de imagen.

3 / 10

Siempre que el gato esté estable, se recomienda realizar una biopsia.

4 / 10

Para una interpretación óptima de los resultados analíticos, los gatos deben estar en ayunas e hidratados.

5 / 10

La Creatinina y la SDMA tienen una buena correlación con la tasa de filtración glomerular por eso se utilizan para valorar la funcionalidad renal indirectamente.

6 / 10

La Urea es la responsable de la mayor parte de la sintomatología que van a mostrar nuestros pacientes renales y no la creatinina.

7 / 10

En los pacientes renales, más del 50% sufrirán de hipocalemia.

8 / 10

El análisis de orina es básico en el diagnóstico y posteriormente en el control de la evolución de la enfermedad renal. Siempre que obtengamos la orina de forma estéril haremos un ratio UPC y un cultivo.

9 / 10

El fósforo, que se acumula en sangre en el enfermo renal, se asocia con la progresión de la enfermedad y es un producto nefrotóxico directo.

10 / 10

La pérdida de masa muscular, sobre todo en estadios avanzados influye en los valores de creatinina incrementándolos.

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Módulo Enfermedad renal crónica: analítica, controles periódicos, pronóstico e hipertensión secundaria

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Autor: Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina,  Clínica Felina Barcelona

Pronóstico, controles y periodicidad. Estrategias médicas . Criterios a tener en cuenta.

El 20 – 65% de los gatos con ERC son hipertensos.  Claves más importantes. Daño sobre órganos diana. Patogenia de la hipertensión. Objetivo del tratamiento. Tratamientos disponibles.

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Módulo Enfermedad Renal Crónica: manejo práctico de la dieta, hidratación, anemia, acidosis, inapetencia, hipertensión, proteinuria y sistema renina-angiotensina-aldosterona.

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Autor: Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina,  Clínica Felina Barcelona

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Módulo Enfermedad Renal Crónica: manejo práctico de la dieta, hidratación, anemia, acidosis, inapetencia, hipertensión, proteinuria y sistema renina-angiotensina-aldosterona

Parte 1 - Condición corporal, alimentación, indicaciones de la dieta renal y hidratación oral

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1.1

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Condición corporal
 

El mantenimiento de la condición corporal (CC) o el peso en general y la masa magra en particular (cantidad de músculo) son cruciales en el manejo de la ERC, sabemos que la pérdida de CC empeora el pronóstico, influye en el hambre retroalimentando las pérdidas y con ello la Calidad de Vida

1.2

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Alimentación
 

Dentro de las ventajas que nos proporciona la gran variedad de buenos alimentos formulados para cubrir las necesidades nutricionales de los gatos con ERC debemos ser estrictos con las cantidades y los extras que estos pacientes reciben para asegurarnos que se asumen las cantidades de nutrientes aconsejadas y no superan la ingesta de productos potencialmente tóxicos como el fósforo.

1.3

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Indicaciones de la dieta renal
 

Debemos empezar una dieta renal en gatos con creatinina >2 mg/dL si existe proteinuria o hiperfosfatemia. Los alimentos renales son restringidos en proteína y sodio, aportando calorías no procedentes de proteína, contienen omega 3, vitaminas B y potasio. El cambio a una dieta renal debe ser lento y progresivo para minimizar la aversión a esta dieta.

2.1

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Hidratación oral
 

La hidratación mejora el estado y la calidad de vida en los gatos que presentan signos asociados a la deshidratación como hiporexia y disminución de la actividad. Idealmente, utilizaremos la vía oral. El uso de fuentes, mayor cantidad de comida húmeda o añadir agua a la comida pueden ser estrategias iniciales. Se acaba de comercializar un producto específico para ello.

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Parte 2 - Hidratación oral, subcutánea, Suplementación con fluidos, Anemia y Disrexia

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2.2

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Hidratación subcutánea
 

Cuando la vía oral se vuelve más complicada podemos utilizar la subcutánea ya sea con un sistema de infusión conectado a una aguja o con un dispositivo semipermanente (pe. Catéter sc o skin button) que permiten administrar el fluido sin pinchar al gato cada vez.

2.3

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Suplementación Con Fluidos
 

La cantidad recomendada son de 75 a 100 ml cada 1-3 días según el caso. El fluido recomendado es el RL o solución salina hiposódica 0,45% con suplementación en potasio para un valor de potasio normal en sangre. Es importante no olvidar que en ocasiones podemos usar la vía enteral mediante un tubo esofágico que también permite suplementar la ingesta de alimento.

2.3

Anemia
 

La anemia aparece frecuentemente en gatos con ERC, debemos actuar cuando aparezcan signos asociados o se encuentre con un hematocrito persistentemente por debajo del 20%. Trataremos con eritropoyetina y hierro idealmente dextrano (inyectado) si no fuese posible entonces sulfato ferroso oral. La creación de anticuerpos antiEPO aparece en casi el 50% de los pacientes tratados con EPO antes de los 6 meses de tratamiento.

2.4

Disrexia
 

Debemos luchar contra todas las formas de alteración en la ingesta que pueden presentar los enfermos renales, la anorexia por supuesto, pero también la hiporexia y las dietas pobremente balanceadas.

Médicamente, podemos utilizar productos que eliminen las náuseas, como el Maropitant o el Ondansetrón o bien productos que además estimulen el hambre como la Mirtazapina.

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Parte 3 - Hipertensión, Proteinuria, Acidosis Metabólica y Activación del RAAS

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3.1

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Hipertensión
 

El manejo de la hipertensión incrementa la calidad de vida puesto que ayuda a controlar los signos clínicos y evita daños en órganos diana. En pacientes renales tratamos con Amlodipino 0,625-1,25mg/gato o Telmisartán 2-3 mg/kg. Para una lectura óptima debemos contar con un protocolo de toma de presión en la clínica para que las mediciones tengan la repetitividad y la fiabilidad que necesitamos para un correcto control terapéutico.

3.2

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Proteinuria
 

La proteinuria se asocia a un peor pronóstico en la ERC. Cuando la diagnosticamos debemos tratarla, con UPC de 0,2 a 0,4 se considera borderline y por encima de 0,4 es proteinuria. El Telmisartan, a 1mg/kg/día o el Benaceprilo a 0,25 o 0,5 mg/kg/día son los fármacos de elección en la proteinuria renal secundaria a ERC.

3.3

Acidosis Metabólica
 

La acidosis metabólica es multifactorial en la ERC. El uso de dietas renales suele ser suficiente para la mayoría de nuestros pacientes. Pero hasta un 50% de los gatos en estadio IV pueden sufrirla y si la dieta no es suficiente, suplementaremos oralmente con citrato potásico para mantener el bicarbonato en sangre o el CO2 total entre 16-24mmol/l.

3.4

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Activación Del RAAS
 

Las intervenciones que inhiben la actividad del sistema RAAS son renoprotectoras y pueden enlentecer la progresión de las nefropatías crónicas.  Estudios han demostrado que la angiotensina II además de ser un péptido vasoactivo es una citoquina que regula el crecimiento celular, la inflamación y la fibrosis en varios órganos entre ellos el riñón.

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Parte 4 - Nota de voz - Enfermedad renal crónica: manejo práctico

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Tratamiento para evitar la progresión de la enfermedad y cómo mejorar la calidad de vida. Pilares básicos del tratamiento. controles a realizar. Alimentación, hidratación, control de la hipertensión, la proteinuria  y los signos clínicos.

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Parte 5 - Quiz rápido - Módulo Enfermedad Renal Crónica: manejo práctico de la dieta, hidratación, anemia, acidosis, inapetencia, hipertensión, proteinuria y sistema renina-angiotensina-aldosterona

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Quiz rápido - Módulo Enfermedad Renal Crónica: manejo práctico de la dieta, hidratación, anemia, acidosis, inapetencia, hipertensión, proteinuria y sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Autor - Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina, Clínica Felina Barcelona 

1 / 10

Los pilares básicos del tratamiento de la enfermedad renal son, la alimentación y la hidratación, el control de la hipertensión y la proteinuria

2 / 10

Las dietas renales son muy importantes y se recomiendan en el momento del diagnóstico

3 / 10

La Mirtazapina es un fármaco que se utiliza para el control de las náuseas y para estimular el apetito.

4 / 10

El subestadiaje de la enfermedad renal hace hincapié en la presencia o no de proteinuria e hipertensión

5 / 10

Los bloqueantes del receptor de la angiotensina pueden tardar hasta 15 días en hacer efecto

6 / 10

Los quelantes del fósforo permiten que el gato coma dieta no renal sobre todo en los primeros estadios

7 / 10

La proteinuria está ligada a un peor pronóstico, se produce por un mal funcionamiento de los túbulos y glomeruloesclerosis

8 / 10

La zona del gatillo del vómito en el SNC se estimula debido a las toxinas urémicas

9 / 10

Siempre que sea posible fomentaremos el incremento de consumo de agua por vía oral

10 / 10

Las intervenciones que inhiben la actividad del sistema RAAS tienen efectos renoprotectores y pueden enlentecer la progresión de las nefropatías crónicas

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Módulo Hipertensión, endocrinopatías y feocromocitoma

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Autor: Salva Cervantes, LV, Acred AVEPA Medicina Felina,  Clínica Felina Barcelona

Hipertensión primaria y secundaria. Hipertensión y Endocrinopatías. Hipertiroidismo: primera enfermedad  endocrina felina. Cushing, enfermedad emergente. Diabetes, presión más elevada, lesiones oculares; interrelación con la hipertensión. Feocromocitomas.

Tumor adrenal raro en el gato. Síntomas. Origen. Tipos de tumores. Signos clínicos inespecíficos e intermitentes. Abordaje diagnóstico y diferencial. Tratamiento médico y quirúrgico.

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