Tratamiento integral de las cardiopatías
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Tratamiento integral de las cardiopatías
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Nuevo consenso del ACVIM sobre la enfermedad valvular mitral
Germán Santamarina Pernas, Hospital Veterinario Universitario Rof Codina, Facultad Veterinaria Lugo y José Gómez García, Boehringer Ingelheim Animal Health Spain
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la enfermedad valvular mitral
Basado en recomendaciones ACVIM de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular mitral.
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Módulo Enfermedad Valvular Mitral
Patrocinado por Vetmedin® de Boehringer Ingelheim
Autora: Alicia Caro Vadillo, LV, PhD, Acred Cardiología por AVEPA, Profesora Contratada Doctora, Dpto. Medicina y Cirugía Animal, Hospital Clínico Veterinario Complutense, Universidad Complutense de Madrid
Módulo Enfermedad Valvular Mitral
Parte 1 - Diagnóstico de la EVM
1.1
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Diagnóstico de la EVM: Anamnesis y exploración física
Las preguntas más relevantes a realizar al propietario durante la anamnesis son: presencia o ausencia de disnea o dificultad respiratoria especialmente en reposo, taquipnea o aumento de la frecuencia respiratoria especialmente también en reposo, intolerancia al ejercicio, presencia de síncopes o sensación de mareo (presíncope), empeoramiento agudo de procesos tusígenos y distensión abdominal en los últimos días.
Respecto la exploración física, lo más importante a la hora de diagnosticar una valvulopatía es la presencia o ausencia de soplo cardiaco. En el caso de las valvulopatías mitrales los soplos son sistólicos y con máxima intensidad en hemitórax izquierdo a nivel del choque de punta cardiaco. Otros datos de interés son la presencia o ausencia de pulso yugular, crepitaciones pulmonares o ausencia de ruidos respiratorios normales en zona ventral del tórax y palpación abdominal para la determinación de ascitis.
Figura 9. Ascitis.
1.2
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Diagnóstico de la EVM: Electrocardiografía
Los estudio electrocardiográficos no suelen aportar muchos datos de interés en pacientes con valvulopatía mitral. En la mayor parte de ellos se mantienen una arritmia sinusal respiratoria que evoluciona a ritmo sinusal a alta frecuencia a medida que empeora la patología y aparece el estímulo simpático por bajo gasto cardiaco, pero que no deberemos confundir con taquicardia sinusal por exceso de nerviosismo en el paciente. En fases más avanzadas se pueden detectar fibrilaciones atriales por distensión marcada atrial.
En cuanto a morfología de ondas, en ocasiones se detectan ondas P mitrales (duración superior a 60ms), complejos QRS de mayor duración a lo normal y ondas R de alto voltaje (superior a 3 mV) que evidencia un patrón de dilatación-hipertrofia de atrio y ventrículo izquierdos.
Figura 10. ECG
1.3
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Diagnóstico de la EVM: Ecocardiografía
Es la prueba diagnóstica ideal para poner de manifiesto la presencia de valvulopatía mitral. Los hallazgos más significativos son la presencia de engrosamiento en las valvas mitrales y presencia de dilatación del atrio izquierdo y ventrículo izquierdo en casos más avanzados. Los valores de determinación de la función sistólica suelen estar mantenidos en estos pacientes hasta estadios más avanzados. Desde el punto de vista hemodinámico, los valores de ecocardiografía doppler en pacientes con esta patología nos pueden ayudar a sospechar de la presencia de hipertensión arterial sistémica e hipertensión arterial pulmonar.
Figura 11. Eco DCVM, dilatación AI y jet mitral
1.4
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Diagnóstico de la EVM: Radiología
Son precisas, al menos, dos proyecciones radiográficas torácicas perpendiculares. En casos de valvulopatía mitral y, en función de la presencia de remodelación cardiaca o ausencia de la misma, se puede detectar una silueta cardiaca de tamaño y forma normal o, por el contrario, se puede encontrar un aumento de densidad en la zona de proyección del atrio izquierdo, elevación de la tráquea y bronquio principal izquierdo, aumento de la longitud total del corazón, en los casos mas avanzados. Es muy útil la determinación del índice cardiovertebral que tiene en cuenta los diferentes tipos de tórax.
En cuanto a los campos pulmonares esta patología cursa con edema de pulmón en estadíos avanzados que ocasiona opacidad pulmonar con patrones vasculares e intersticiales.
Figura 12. RX edema LL y DV
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Parte 2 - Prevención y tratamiento de la EVM
2.1
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EVM A: Prevención y tratamiento
Dado que esta patología presenta una alta prevalencia en pacientes de razas de pequeño tamaño, es importante que todos los perros a partir de los 8-9 años de edad se sometan a un chequeo geriátrico que incluya una exploración física completa, prestando especial atención a la auscultación cardiaca en busca de soplos cardiacos.
Estos pacientes de razas pequeñas constituyen la categoría A dentro del diagnóstico de enfermedad mitral. Esta categoría se caracteriza por incluir perros de razas predispuestas a esta enfermedad pero que no presentan, en el momento de la exploración física, ningún signo ni síntoma de enfermedad valvular, es decir, ni siquiera presentan soplo cardiaco.
Figura 13. Paciente geriátrico de raza pequeña
2.2
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EVM B1: Prevención y tratamiento
En caso de detectar un soplo en un paciente de raza pequeña y edad avanzada, es fundamental preguntar por la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca (disnea, taquipnea, intolerancia al ejercicio, etc.) y recomendar la realización de radiografías y/o ecocardiografías para clasificar perfectamente al paciente.
Si se concluye que no presenta remodelación cardiaca, es decir, no presenta dilatación atrial ni ventricular, se clasificará como paciente en estadío B1 y no requerirá tratamiento.
Figura 14. Eco B1
2.3
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EVM B2: Prevención y tratamiento
En caso de detectar signos de remodelación cardiaca mediante radiografías y/o ecocardiografías, sin que el paciente muestre signos de fallo cardiaco congestivo (es decir sin disnea ni taquipnea principalmente) el paciente se clasificará como paciente en estadío B2 y deberá recomendarse un tratamiento con pimobendan dado que es el único fármaco que ha demostrado eficacia en este estadío, a la hora de mantener libre de síntomas al paciente.
Se recomiendan seguimientos periódicos del paciente y control de la frecuencia respiratoria por parte del propietario.
Figura 15. Eco B2
2.4
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EVM C: Prevención y tratamiento
Los pacientes en estadío C son los que ya muestran signos y síntomas evidentes de insuficiencia cardiaca como taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 30 rpm en reposo), disnea e intolerancia al ejercicio, ascitis síntomas que son secundarios a congestión pulmonar, abdominal y/o bajo gasto cardíaco.
En estos pacientes el tratamiento deberá incluir pimobendan, un fármaco vasodilatador mixto inhibidor de la enzima de angiotensina (p. ej. benaceprilo) y un diurético del asa o alto techo (p. ej. Furosemida).
Figura 16. RX C
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Parte 3 - Claves de la EVM
3.1
Claves de la EVM: Soplo cardíaco
La presencia de soplo cardiaco sistólico en ápex izquierdo, es el signo fundamental de enfermedad valvular mitral. A mayor intensidad, mayor gravedad de la patología.
3.2
Claves de la EVM: Taquipnea
La presencia de una frecuencia respiratoria con el paciente en reposo total (dormido) superior a 30 respiraciones por minuto, es indicativa de congestión pulmonar y el propietario debe acudir a urgencias inmediatamente.
3.3
Claves de la EVM: Tratamiento
No es útil administrar tratamiento a pacientes que no muestran remodelación cardiaca a pesar de presentar soplo típico de enfermedad mitral. A partir del estadío B2 el tratamiento sí está indicado.
3.4
Claves de la EVM: Prevalencia
Es la patología cardiaca más frecuente, llegando a afectar a más de un 60% de perros de razas predispuestas como el caniche, teckel, y en general razas de peso bajo. Es más común en los machos.
3.5
Claves de la EVM: Cuándo referir
Es aconsejable referir a un cardiólogo veterinario para clasificar perfectamente a un paciente con soplo cardiaco con sospecha de padecer enfermedad mitral. No hacerlo conllevará que el paciente no se beneficie del tratamiento si es que lo precisa o se vea sometido a tratamientos innecesarios que pueden ser perjudiciales para su salud.
Módulo Enfermedad Valvular Mitral
Parte 4 - Nota de voz - Tratamiento y pronóstico de la EVM
Opciones terapéuticas según el estadio clínico y del pronóstico de la enfermedad.
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Parte 5 - Quiz rápido
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