Artrosis y RLCA: claves para entenderlas y tratarlas en la práctica
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Artrosis y RLCA: claves terapéuticas en la práctica
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Módulo 12 claves para entender la artrosis y prescribir un tratamiento adecuado
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Autor: Jordi Franch, LV, PhD, Acreditado AVEPA en Traumatología . Facultad de Veterinaria. Hospital Clínico Veterinario UAB
Módulo 12 claves para entender la artrosis y prescribir un tratamiento adecuado
Parte 1 – 12 Claves (I)
1.1
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Clave 1. Artrosis: ¿es habitual?
La artrosis es un proceso degenerativo de las articulaciones que acaba con la destrucción del cartílago hialino y que genera dolor, inflamación articular y discapacidad funcional. La artrosis afecta al 20% de perros mayores de un año, al 80% de perros mayores de 8 años y al 64% de gatos mayores de 12 años.
Imagen 1.1. Gráfica. Incidencia de la artrosis en perros y gatos.
1.2
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Clave 2. Primaria o secundaria
La artrosis puede ser primaria, vinculada al desgaste propio de la edad avanzada, o secundaria a otros procesos como obesidad, fracturas articulares o luxaciones, incongruencia articular (p.ej. displasia de codo o cadera) inestabilidad articular (p.ej. rotura de ligamentos cruzados), otras enfermedades músculoesqueléticas (p.ej. osteocondrosis) o sistémicas (p.ej. inmunomediadas).
Imagen 1.2. Artrosis de codo secundaria a displasia de codo (fragmentación de la apófisis coronoides medial).
1.3
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Clave 3. Tratamiento
El primer paso en el tratamiento de la artrosis consiste en identificar su origen e intentar tratarlo para evitar que la artrosis siga evolucionando exponencialmente a pesar de los tratamientos antiartrósicos que podamos prescribir. La tendencia degenerativa de la artrosis siempre será creciente, pero hay que intentar mantener la curva de progresión con una inclinación lo más baja posible y sólo lo conseguiremos si además de tratar la artrosis también hemos tratado su causa primaria (p.ej. reparación quirúrgica tras rotura de ligamento cruzado).
Imagen 1.3. Detalle de una rodilla con artrosis secundaria a una rotura del ligamento cruzado anterior
1.4
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Clave 4. Fases clínicas.
A lo largo del tiempo, un paciente con artrosis presenta fases semisintomáticas (la artrosis está presente pero genera síntomas leves/moderados) y fases agudas o crisis artríticas, en las que de repente y por causas tales como un sobreejercicio continuado o un mal apoyo, etc., se desarrollan fenómenos inflamatorios agudos con dolor, derrame articular, sinovitis activa, microfracturas de osteofitos periarticulares, etc. etc. que generan un empeoramiento clínico muy severo del paciente aunque generalmente transitorio. Cada fase requiere un abordaje terapéutico distinto.
Imagen 1.4. La microfractura de osteofitos periarticulares puede generar una crisis artrítica en una articulación que mantenía una artrosis semisintomática.
Módulo 12 claves para entender la artrosis y prescribir un tratamiento adecuado
Parte 2 – 12 Claves (II)
2.1
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Clave 5. Enfoque multimodal
El tratamiento de la artrosis debe ser multimodal, o sea, utilizando simultáneamente o consecutivamente las diferentes opciones terapéuticas a nuestro alcance teniendo en cuenta la edad del paciente, localización de la artrosis, fase en la que se encuentre, etc. etc, y habiendo informado al propietario que la artrosis no se puede curar y por tanto, que todos los tratamientos propuestos (médicos o quirúrgicos) van a ser de tipo paliativo/sintomático, sustitutivo o de rescate.
Imagen 2.1. Esquema. Abordaje multimodal de la artrosis.
2.2
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Clave 6. AINEs
El primer objetivo de nuestro tratamiento multimodal debe ser el control/eliminación del dolor, especialmente si nos encontramos frente una crisis artrítica, lo que se consigue generalmente con la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Existe una amplia gama de AINEs y los laboratorios farmacéuticos cada vez ponen en el mercado AINEs más específicos y eficaces para la artrosis minimizando sus efectos secundarios sobretodo digestivos. A pesar de ello, prescribir conjuntamente un gastroprotector oral no resulta una mala opción exceptuando quizá los AINES de última generación no inhibidores de la ciclooxigenasa.
Imagen 2.2. Esquema. AINE’s para la eliminación del dolor durante una crisis artrítica.
2.3
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Clave 7. Otros fármacos
Entre otros fármacos para manejar el dolor artrósico destaca la amantadina, muy válida para pacientes con mucho dolor y generalmente bien tolerada. Algunos autores consideran que tiene un efecto sinérgico cuando se administra conjuntamente con AINEs en los casos más graves. La gabapentina es una buena alternativa a los AINEs, especialmente en tratamientos más largos y en gatos ya que no suele presentar efectos secundarios. Finalmente, el tramadol es un opiácio sintético que resulta muy útil como tratamiento de rescate del dolor pero no tanto para tratamientos a largo plazo.
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Clave 8. Condroitin sulfato y glucosamina.
El condroitín sulfato y la glucosamina son los condroprotectores orales más ampliamente utilizados y suelen formularse conjuntamente por su efecto sinérgico. El efecto beneficioso de estos productos a medio y largo plazo se ha demostrado en varios estudios clínicos especialmente cuando se usan con materias primas de buena calidad y pureza, se utiliza a la dosis y pautas adecuadas y se prescribe a perros y gatos con artrosis incipiente/moderada.
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Parte 3 – 12 Claves (III)
3.1
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Clave 9. Otras opciones terapéuticas.
Otras opciones terapéuticas a tener en cuenta son el uso de glicosaminoglicanos polisulfatados o de pentosan sulfato, que se pueden inyectar subcutáneamente, los ácidos grasos omega 3 vía oral, el ácido hialurónico inyectado intraarticularmente (a ser posible tras un lavado articular para eliminar todos los productos artrotóxicos presentes en una articulación con artrosis), y más recientemente el uso intraarticular de cultivos de células mesenquimales autógenas (obtenidas de la médula ósea o de la grasa peritoneal del propio individuo) con unos resultados muy esperanzadores.
Imagen 3.1. Lavado articular previa infiltración de ácido hialurónico.
3.2
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Clave 10. Control nutricional
El control del peso en animales sin sobrepeso y la disminución de peso en animales obesos son uno de los factores más importantes en el manejo de perros y gatos con artrosis o para evitar problemas vinculados con obesidad y también generadores de artrosis (p.ej. rotura del ligamento cruzado anterior). La obesidad sobrecarga mecánicamente las articulaciones y desencadena e intensifica el proceso degenerativo del cartílago articular.
Imagen 3.2. El control nutricional es fundamental
3.3
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Clave 11. Fisioterapia
La fisioterapia es una herramienta muy válida para mejorar la sintomatología clínica de los pacientes artrósicos, especialmente en las fases semisintomáticas. Las alternativas terapéuticas de rehabilitación son muy variadas, destacando los masajes, los ejercicios en la cinta subacuática, el láser terapéutico, etc. etc pero hay que contar con la colaboración del propietario puesto que son tratamientos cuya eficacia se observa a medio o largo plazo. Igualmente, una actividad física moderada pero constante a base de paseos resulta ser una buena “fisioterapia” al alcance de cualquier propietario.
Imagen 3.3. La fisioterapia es una herramienta muy válida
3.4
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Clave 12. Cirugías preventivas
Finalmente, entre las opciones quirúrgicas en pacientes con artrosis podríamos destacar las cirugías “preventivas”, como la reparación de la rotura de ligamentos cruzados (A) o la ostectomía/osteotomía cubital para displasia de codo, las cirugías sustitutivas, como la prótesis para la displasia de cadera (B) o bien cirugías de rescate como puede ser la artroplastia de escición de cabeza y cuello femorales para la artrosis coxofemoral o la panartrodesis para la artrosis de carpo (C) o tarso.
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Parte 4 - Nota de voz - Artrosis: terapia multimodal en la práctica clínica diaria
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Parte 5 – Quiz rápido
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Módulo Condroprotectores: evidencias científicas
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Autor: Jordi Franch, LV, PhD, Acreditado AVEPA en Traumatología . Facultad de Veterinaria. Hospital Clínico Veterinario UAB
Introducción y evidencias científicas.
Efectos del Condroitín Sulfato y Glucosamina sobre la articulación artrósica
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Módulo 12 claves para diagnosticar la rotura del ligamento cruzado anterior y proponer un tratamiento adecuado
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Autor: Jordi Franch, LV, PhD, Acreditado AVEPA en Traumatología . Facultad de Veterinaria. Hospital Clínico Veterinario UAB.
Módulo 12 claves para diagnosticar la rotura del ligamento cruzado anterior y proponer un tratamiento adecuado
Parte 1 – 12 Claves (I)
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Clave 1. RLCA
La rotura del ligamento cruzado anterior (RLCA) es una de las causas más frecuentes de cojera en los perros. El LCA está constituido básicamente por fibras de colágeno de tipo I y sus funciones principales son las de evitar el desplazamiento craneal de la tibia, limitar la rotación interna y evitar la hiperextensión de la rodilla.
Imagen 1.1. Visión frontal de una rodilla de perro con el ligamento cruzado anterior en primer plano. (Fuente: Franch J, López C. Atlas de abordajes quirúrgicos en traumatología de pequeños animales. Multimédica Ediciones Veterinarias 2017. )
1.2
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Clave 2. RLCA por degeneración progresiva
Al contrario que en los seres humanos, sólo el 20% de las RLCA en perros son puramente traumáticas, el 80% restantes se deben a una degeneración progresiva del propio ligamento, con microroturas consecutivas que aceleran el proceso degenerativo hasta que se produce la rotura total. Por ello, muchos investigadores prefieren el concepto de “enfermedad degenerativa del ligamento cruzado anterior” en vez simplemente de rotura. En los gatos, las roturas suelen ser traumáticas.
Imagen 1.2. Sólo el 20% de las RLCA en perros son puramente traumáticas.
1.3
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Clave 3. Causas
Las causas de RLCA de origen degenerativo son muy variadas, destacando las conformacionales (meseta tibial muy verticalizada), obesidad, sobreejercicio, enfermedades sistémicas (hipotiroidismo, leishmania), etc. Existe una clara predisposición en animales castrados, sobretodo hembras, y la media de edad se encuentra sobre los 5 años y medio.
1.4
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Clave 4. Síntomas
Los principales síntomas de la RLCA son cojera severa en roturas recientes o cojera con apoyo leve en casos más crónicos; dolor de diferente intensidad según el individuo y la afectación meniscal mostrado sobretodo en hiperflexión/hiperextensión y finalmente, una postura con extensión de la extremidad afectada cuando el paciente está sentado. Se considera que el 50% de los perros con lesiones unilaterales padecerán una rotura del ligamento contralateral antes de transcurido un año. Las lesiones bilaterales no tratadas, pueden producir una incapacidad funcional del tercio posterior que puede ser confundida con problemas neurológicos.
Imagen 1.4. Perro con rotura del ligamento cruzado anterior izquierdo mostrando una cojera sin apoyo de la extremidad afectada
Módulo 12 claves para diagnosticar la rotura del ligamento cruzado anterior y proponer un tratamiento adecuado
Parte 2 – 12 Claves (II)
2.1
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Clave 5. Diagnóstico
El diagnóstico clínico de la rotura completa es bastante fácil y se basa en llevar a cabo el test del cajón anterior (tanto en flexión como en extensión!!!) que pone de manifiesto el deslizamiento craneal anormal de la tibia y el test del empuje tibial craneal, cuya flexión forzada del tarso simula el apoyo de la pierna sobre el suelo lo que genera la anteversión tibial. También se puede poner de manifiesto un grado de rotación interna de la rodilla afectada superior al de la extremidad contralateral.
Imagen 2.1. Realización del test del cajón (A) y del test del empuje tibial craneal en un perro pequeño.
2.2
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Clave 6. Roturas parciales
El diagnóstico clínico en roturas parciales es más sutil. Se puede percibir cierta inestabilidad en el test del cajón anterior (en flexión y en extensión en función de la banda del ligamento afectada) y a poco que la rotura se cronifique, es posible observar una fibrosis periarticular medial, conocida como el signo del cóndilo. De todos modos, se considera que alrededor del 90% de las roturas parciales serán completas antes de transcurrido un año. El dolor y la crepitación intensos suelen estar muy relacionados con lesiones meniscales.
2.3
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Clave 7. Diagnóstico radiográfico
El diagnóstico radiográfico mostrará, en algunos casos, una clara anteversión tibial y cuando exista derrame articular, el cuerpo adiposo infrapatelar (radiotransparente) perderá su morfología triangular y se ubicará pegado al tendón rotuliano. Si la rotura es crónica, se observarán signos de artrosis en la rodilla. La realización de una resonancia nuclear magnética podría ser de gran utilidad para diagnosticar la RLCA y las lesiones meniscales aunque en muchos casos no puede confirmar por completo la integridad de dichas estructuras lo que genera falsos negativos.
Imagen 2.3. Radiografía que muestra la anteversión tibial consecuencia de rotura de ligamento cruzado anterior
2.4
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Clave 8. Tratamiento
Aunque algunos autores proponen un tratamiento conservador para perros de menos de 5-10 kg y para gatos, en general el tratamiento de la RLCA debe ser quirúrgico. Sea cual sea la técnica elegida, resulta imprescindible valorar intraoperatoriamente la posible lesión del menisco medial ya sea mediante artrotomía o artroscopia. A pesar de ello y confirmar la aparente integridad del menisco en ese momento, algunos autores consideran que pueden producirse lesiones meniscales postquirúrgicas (tardías) hasta en un 10% de los casos.
Imagen 2.4. Artrotomía para la valoración de la integridad meniscal.
Módulo 12 claves para diagnosticar la rotura del ligamento cruzado anterior y proponer un tratamiento adecuado
Parte 3 – 12 Claves (III)
3.1
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Clave 9. Perros pequeños
En perros pequeños, una buena alternativa quirúrgica consiste en la técnica de sutura tibiofabelar (entre el sesamoideo femoral lateral y la tuberosidad tibial). Para asegurar unos buenos resultados, es aconsejable utilizar sutura de nylon de tamaño adecuado a cada paciente y en vez de anudado, emplear un “crimp” metálico tensando la sutura sólo hasta que se bloquee la anteversión tibial. En caso de existir un meseta tibial muy verticalizada (característica de muchos Yorkshire Terriers) o de alteraciones de sesamoideos (agenesia, avulsión, etc.) se deben recurrir a otras técnicas quirúrgicas.
Imagen 3.1. Detalle de la progresiva tensión aplicada a la sutura del nylon justo hasta bloquear el movimiento de cajón. Manteniendo la tensión adecuada, se procede a comprimir el “crimp” metálico.
3.2
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Clave 10. Perros grandes
En perros grandes, las técnicas más utilizadas son el avance de la tuberosidad tibial (TTA) y las osteotomías de nivelación (TPLO y Ostectomía tibial craneal en cuña). Aunque una gran mayoría de perros con RLCA pueden ser tratados con cualquiera de las opciones anteriores con buenos resultados, hay que saber detectar casos particulares en los que una técnica puede estar más claramente indicada que otra (p.ej. mejor no utilizar TTA en perros con un ángulo de la meseta tibial superior a 30º y mejor no utilizar TPLO si puede haber problemas de consolidación ósea o infección).
Imagen 3.2. Imagen radiográfica de una TPLO (A), Osteotomía tibial craneal en cunya (B), TTA-Fusion (C) e Imagen intraoperatoria de la radiografía anterior (D).
3.3
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Clave 11. Complicaciones
Un tema sensible con el uso de dichas técnicas dada su agresividad quirúrgica son las complicaciones. A pesar de la controversia actual, en mi opinión, las complicaciones en las osteotomías de nivelación son más graves y más difíciles de manejar que las de las TTA, siempre que ambas técnicas se hagan por cirujanos expertos. El problema de la TTA es que al ser menos complicada técnicamente que las osteotomías, a veces cirujanos sin suficiente experiencia se atreven a realizarla sin una adecuada curva de aprendizaje incrementando drásticamente el porcentaje de complicaciones y su gravedad.
Imagen 3.3. Radiografía mostrando una rotura de la placa tras una osteotomía tibial craneal en cuña.
3.4
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Clave 12. Técnicas complementarias
Como complemento a dichas técnicas quirúrgicas, se puede llevar a cabo una inoculación intrarticular de ácido hialurónico de alto peso molecular al concluir la cirugía, y en los meses siguientes se puede pautar un tratamiento con condroprotectores para minimizar la evolución de la artrosis. Igualmente, un adecuado protocolo de fisioterapia y rehabilitación postoperatorios mejoran drásticamente la recuperación funcional de los animales intervenidos para una RLCA.
Imagen 3.4. Fisioterapia en cinta subacuática tras intervención quirúrgica de RLCA.
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Parte 4 - Nota de voz – RCLA, un caso degenerativo, no traumático. Abordaje clínico y quirúrgico en la práctica.
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Módulo Condroprotectores: cómo, cuándo y por qué
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