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Analgesia perioperatoria

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Autor: Daniel Torralbo, LV, Acred AVEPA Anestesia y Analgesia, Sinergia Veterinaria.

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Módulo Analgesia perioperatoria

Parte 1 - Clasificación, Monitorización, Analgesia preventiva, Optimización

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1.1

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Importancia y clasificación del dolor

No tratar adecuadamente el dolor puede llevar a cambios sistémicos relevantes como activación del sistema neuroendocrino que llevará a alteraciones del sistema cardiovascular, cambios en patrón respiratorio, alteraciones endocrinas y otras.

Podemos clasificar los procedimientos en

  • Sensación irritante o molesta
  • Sensación dolorosa baja – moderada
  • Sensación dolorosa moderada – intensa
  • Sensación dolorosa intensa

1.2

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Monitorización analgésica

El índice ANI (Analgesia Nociception Index) (en veterinaria conocido como PTA) permite medir de manera continua la actividad parasimpática mediante la arritmia sinusal respiratoria. Este índice emplea las variaciones breves y rápidas de la frecuencia cardíaca que induce cada ciclo respiratorio (controlado o espontáneo).

1.3

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Analgesia preventiva para el alivio del dolor

Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son:

  • Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica.
  • Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
  • Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.

1.4

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Optimización del paciente

Previo a la cirugía, una optimización del paciente será muy positiva para la posterior recuperación, lo que redundará en un manejo más fácil del dolor: alimentación, condición corporal, higiene, tratamientos y cirugías previas, enfermedades concomitantes, acondicionamiento de espacios, etc.

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Módulo Analgesia perioperatoria

Parte 2 – Opioides

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2.1

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Arsenal analgésico

El mejor analgésico es un anestésico local y las técnicas locorregionales que los mismos permiten. Cuando no es posible realizar ningún bloqueo locorregional los principales fármacos empleados quizás sean los opiáceos por su gran potencia analgésica. Pero éstos se completan con los agonistas α2 adrenérgicos, los antagonistas NMDA como las fenciclidinas (ketamina y tiletamina) y el dextrometorfano, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), y otros analgésicos.

2.2

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Opioides I (3)

Los opioides más ampliamente usados son:

  • Morfina: agonista de los receptores µ con muy buen efecto analgésico.
  • Petidina: también agonista µ, aunque con menos actividad intrínseca y por lo  tanto menos analgésica que el anterior. Tiene una duración de 45-60 minutos.
  • Metadona: es un agonista µ puro, además de ser antagonista de los receptores NMDA. Proporciona una mayor analgesia que la morfina.

2.3

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Opioides II (3)

  • Fentanilo: agonista µ de excelente efecto analgésico, rápida instauración (1-2 minutos por vía IV) y corta duración (20-30 minutos).
  • Remifentanilo: derivado del fentanilo, con una excelente potencia analgésica, rápida instauración de su efecto y corta duración.
  • Fentanilo transdérmico: presenta absorción por vía transdérmica y efecto prolongado. Su acción analgésica comienza a las 2-4 horas de la administración y dura 4 días. La potencia analgésica que se obtiene sería equivalente a la de una infusión continua de fentanilo de 2,5 mcg/kg/h.

2.4

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8. Opioides III (3)

  • Buprenorfina: su duración varía entre 6 y 12 horas. Posee un efecto analgésico techo, aún pendiente de futuros estudios, pero mayores dosis prolongan su efecto y el grado de sedación. Se emplea generalmente en el periodo post-operatorio.
  • Butorfanol: tiene un buen efecto sedante, pero su efecto analgésico es muy leve. Por ello se recomienda para situaciones en las que únicamente se requiere ansiolisis.
  • Naloxona: antagonista de los receptores µ, δ y κ revierte los efectos analgésicos, así como la depresión del SNC, respiratoria o cardiovascular. El empleo de dosis muy bajas (0.004 mg/kg, IV) permite conservar la analgesia
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Módulo Analgesia perioperatoria

Parte 3 – AINE’s

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3.1

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AINE’s

Los antiinflamatorios no esteroides son un elemento básico en una analgesia multimodal y balanceada correcta. Para poder apreciar los efectos intraoperatorios de los AINEs se deberán administrar antes de la cirugía.

3.2

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COX-2 preferenciales

Meloxicam: derivado del ácido enólico, muy utilizado en traumatología y dolor muscular. Bien tolerado pero con nefrotoxicidad y acción gastrointestinal.

Carprofeno: derivado del ácido propiónico, muy extendido también en traumatología con efectos muy parejos al meloxicam.

3.3

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AINE’s COX-2 selectivos

Robenacoxib: del grupo de los coxib, muy selectivo de la COX-2. Su principal ventaja es que es un fármaco selectivo a nivel tisular, eliminándose con rapidez del tejido no inflamado y permaneciendo en sangre poco tiempo.

3.4

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AINE’s otros

Metamizol: puede emplearse en el periodo intraoperatorio a dosis de 20-30 mg/kg con la ventaja de poder administrarse conjuntamente a otros AINEs.

Paracetamol: Posee un efecto antiinflamatorio escaso, debido a su baja actividad inhibitoria de la COX-1 y 2 a nivel periférico. No posee toxicidad gastrointestinal ni renal en el perro; sin embargo, en el gato, es altamente tóxico.

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Módulo Analgesia perioperatoria

Parte 4 – Ketamina, Lidocaína, Xilacina, Medetomidina, Atipemazol

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4.1

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Antagonistas de receptores NMDA

La ketamina a dosis subanestésicas ha demostrado tener efectos analgésicos a nivel somático, visceral y anti-hiperalgésicos. También se ha probado su utilidad en la prevención de la sensibilización central y periférica.

4.2

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Lidocaína sistémica

Está ampliamente probado que su empleo como coadyuvante durante una anestesia general inhalatoria ayuda a reducir la CAM. Su efecto antiarritmogénico es útil en pacientes cardiópatas, perros con dilatacióntorsión gástrica, pacientes sépticos u otros casos en que aparezcan taquiarritmias ventriculares.

4.3

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Agonistas α2-adrenérgico

Los agonistas alfa2 son fármacos muy empleados en anestesia veterinaria. Son un pilar básico, por su excelente efecto sedante y efecto analgésico sinérgico en asociación con opioides. Generalmente se usan en la premedicación, pero cada vez se desvelan nuevas ventajas de su uso intraoperatorio en forma de infusión continua (IRC).

4.4

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Otros analgésicos

Sulfato de magnesio: podría suprimir el dolor neuropático e incrementar la duración o el efecto de otros analgésicos. Tramadol: se le atribuye una acción analgésica local. Aunque puede emplearse en el periodo intraoperatorio suele hacerse más comúnmente en el postoperatorio.

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Módulo Analgesia perioperatoria

Parte 5- Analgesia

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5.1

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Analgesia preoperatoria

Dentro de las directrices de una analgesia multimodal, en este momento se comenzará con la analgesia preventiva (en la mayoría de ocasiones no será tal al iniciarse el efecto de los fármacos prácticamente a la vez que la intervención como es el caso de los AINE’s).

5.2

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Analgesia intraoperatoria

En este periodo la analgesia se administrará en forma de bolos aislados según la demanda o en infusiones, mucho más eficaces estas últimas. Las combinaciones más comúnmente empleadas son: – MLK (morfina – lidocaína – ketamina) – FLK (fentanilo – lidocaína – ketamina).

5.3

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Analgesia postoperatoria

Una norma general para la dosificación de analgésicos para el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico (también para el crónico) es no esperar a que el paciente exprese dolor para repetir la posología. Eso causa estrés al animal

La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:

  •  Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
  •  Postoperatorio mediato (24-72 horas).
  •  Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).

5.4

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Valoración del dolor postoperatorio

Las escalas más aceptadas o incluso validadas son: la escala análoga visual (EVA). La escala de Glasgow es la primera escala de valoración del dolor postoperatorio validada para su empleo en perros. Otra escala utilizada sólo para valorar el dolor posoperatorio es la de la Universidad de Melbourne.

Formación Continuada

Autor: Ignacio Sández Cordero

80€

Una premedicación errónea puede dar al traste con todo el procedimiento quirúrgico. El fin de la premedicación es iniciar la analgesia, disminuir dosis de otros anestésicos y minimizar el estrés del paciente, punto muy importante que marca el resto de los tiempos anestésicos.

Contenidos del curso:

  • Neuroleptoanalgesia para pruebas diagnósticas
  • Premedicación anestésica para paciente quirúrgico
  • Fármacos más empleados en premedicación y combinaciones recomendadas

Autor: Ignacio Sández Cordero

80€

La anestesia epidural es la administración de fármacos anestésicos locales y/o analgésicos en el interior del espacio epidural. Es una técnica habitual en medicina humana así como en medicina veterinaria. Con la aparición de unidades del dolor en algunos centros veterinarios de referencia, ésta técnica se está empleando cada vez más para el abordaje del dolor crónico y del agudo. En nuestras cirugías, disminuyen los requerimientos de hipnóticos y analgésicos, aunque no exime al paciente de ser sometido a una anestesia general para su inmovilización durante la ejecución de la propia técnica.

Autor: Miguel Ángel Cabezas

80€

El objetivo de la monitorización es averiguar a tiempo real el estado del paciente durante todo el proceso quirúrgico. La anestesia o sedación requiere siempre de una mínima monitorización, mediante palpación, auscultación y observación.

En este curso se detallará como realizar una anestesia equilibrada, se fijarán los parámetros a monitorizar, nos centraremos en lo esencial, el ECG y la detección de arritmias. Analizaremos bradicardia y taquicardia, presión arterial, PA invasiva y no invasiva, así como algunos accesos arteriales. Revisaremos también hipertensión, pulsioximetría, capnografía y capnometría.

Autor: Ignacio Sández Cordero

80€

En este curso ahondaremos en los objetivos de la monitorización anestésica. Iremos más allá de los valores que indica nuestro monitor multiparamétrico porque diferenciaremos, por ejmplo, entre falta de hipnosis y analgesia, o entre entre dolor y nocicepción. Por último profundizaremos en la evaluación de la perfusión y la oxigenación de los tejidos, y también en el tratamiento de la hipovolemia y de la hipotensión.

Autor: Eliseo Belda Mellado

80€

En este curso de anestesia locorregional nos centraremos en conocer el mecanismo de acción de los anestésicos locales así como las principales propiedades físico-químicas que definen su farmacocinética. A continuación revisaremos en detalle la mayor parte de las técnicas de anestesia locorregional guiada por marcas de superficie que nos serán útiles en nuestro centro veterinario.

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